Холецистит: основные причины, симптомы, методы лечения и диета

Холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое может быть вызвано образованием желчных камней, инфекцией или нарушением оттока желчи. Симптомами заболевания являются боль в правом подреберье, тошнота, рвота, а также повышенная температура тела. При остром холецистите возможны серьезные осложнения, требующие немедленного вмешательства.

Лечение холецистита включает консервативные методы, такие как применение антибиотиков и противовоспалительных препаратов, а также хирургическое вмешательство в случае осложнений или хронизации процесса. Диета играет важную роль в управлении заболеванием: рекомендуется исключить жирные и жареные блюда, острые специи и алкоголь, а также включить в рацион больше овощей, фруктов и нежирных белков для снижения нагрузки на желчный пузырь.

Холецистит — это одно из самых распространенных заболеваний, приводящих к госпитализации в России, стоящее на втором месте после аппендицита. Каждый год около 160 тысяч пациентов проходят стационарное лечение, и более 60% из них требуют хирургического вмешательства для лечения острого холецистита или его обострений.

Тем не менее, уровень летальности при этом заболевании остается низким и варьируется от 1% до 1,5%. Обычно это связано с осложнениями, возникшими из-за позднего обращения за медицинской помощью.

Амбулаторное лечение проходят в год около миллиона жителей страны. В группе риска – лица старше 50-60 лет, причем женщины болеют в 53% случаев, а мужчины – в 32%.

Особенности холецистита

Симптоматика холецистита проявляется при различных воспалительных процессах желчного пузыря, что приводит к сниженному тонусу всей системы желчевыделения. Этот вид заболеваний занимает до 12% в структуре болезней органов пищеварения.

Практически у всех взрослых пациентов, как правило, выявляются камни в желчном пузыре. У детей болезнь протекает менее тяжело, так как наличие камней встречается крайне редко. Врачи замечают, что существует зависимость между питанием и частотой возникновения заболевания: в странах с высоким уровнем благосостояния, где наблюдается потребление большого количества жирной пищи животного происхождения, случаи заболеваний желчного пузыря встречаются значительно чаще.

Причины холецистита

Ведущая роль в возникновении заболевания отводится к застою желчи в желчном пузыре и его инфицированию. Патогены попадают в орган с крово- и лимфотоком из очагов хронической инфекции, существующих в организме. Плохой отток желчи провоцируют следующие причины:

1. Желчнокаменная болезнь. Ее выявляют у 85-90% больных с холециститом. Камни находятся внутри органа, вызывая застой желчи.
2. Дискинезия желчевыводящих путей. Это состояние вызвано нарушением нормальной моторики билиарной системы. В результате неполное опорожнение органа приводит к образованию камней, воспалению и холестазу.
3. Анатомические отклонения желчного пузыря. Вероятность развития холецистита значительно выше у пациентов с врожденными аномалиями, такими как перетяжки и рубцы, поскольку они затрудняют отток желчи и способствуют ее застою.
4. Другие заболевания желчевыводящей системы. К ним можно отнести опухоли, кистозные образования и дисфункции сфинктеров, которые могут вызывать деформацию органа, сжимать его протоки и приводить к застою желчи.

Помимо основных факторов, существую и дополнительные, которые могут способствовать увеличению риска развития холецистита. К ним относятся:

• дисхолия;
• гормональные изменения при климаксе и беременности;
• панкретобилиарный рефлюкс;
• неправильное питание;
• вредные привычки;
• низкий уровень физической активности;
• наследственная предрасположенность к дислипидемии.

Виды холецистита

По происхождению выделяют две основные формы заболевания:

1. Калькулезный холецистит. Эта форма составляет 90% всех случаев заболевания. В желчном пузыре диагностируются камни, и у части пациентов болезнь может протекать бессимптомно, в то время как у других наблюдаются выраженные симптомы с приступами желчной колики.
2. Некалькулезный холецистит. Его обнаруживают лишь в 10% случаев, и при этом камни отсутствуют. Протекает часто благоприятно, обострения происходят довольно редко и обычно связаны с неправильным питанием.

По давности возникновения, выделяют следующие виды холецистита:

1. Острый холецистит. Характеризуется яркой симптоматикой воспаления и интоксикации. Начинается бурно, с интенсивными, волнообразными болями.
2. Хронический холецистит. Протекает более спокойно, симптомы выражены не так явно. Боли могут отсутствовать или носить тянущий, умеренный характер.

В зависимости от тяжести течения выделяют несколько форм заболевания:

1. Легкая форма. Боли выражены слабо, длятся от десяти до двадцати минут и проходят самостоятельно. Пищеварительные расстройства возникают нечасто, обострения происходят 1-2 раза в год и длятся до двух недель. Функции печени и поджелудочной железы не нарушены.
2. Среднетяжелая форма. Боли более устойчивые, наблюдаются симптомы диспепсии. Обострения возникают более трех раз в год и могут длиться от трех до четырех недель. Биохимические исследования крови показывают отклонения в работе печени.
3. Тяжелая форма. Характеризуется сильными болями и выраженной диспепсией. Обострения происходят чаще, чем раз в месяц и длятся более четырех недель. Консервативная терапия, как правило, оказывается неэффективной. Также могут возникнуть осложнения со стороны органов, соседствующих с желчным пузырем (например, панкреатит, гепатит).

Протокол лечения пациентов с острым холециститом

Морфологические формы: 1. Простой (катаральный); 2. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Желчнокаменная болезнь: 1. Калькулезный; 2. Некалькулезный.

Осложнения: перфорация желчного пузыря, перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, распространенный перитонит, механическая желтуха, холангит, наружные или внутренние желчные свищи, острый билиарный панкреатит.

Диагностика.

Основные задачи хирурга в приемном отделении заключаются в:

1. Подтверждении диагноза острого холецистита;
2. Определении наличия осложнений данного заболевания;
3. Если присутствует синдром желтухи, то необходимо провести дифференциальную диагностику.

При экстренном обращении в приемное отделение проводят общий клинический анализ крови, биохимический анализ (включая билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилазу), коагулограмму, общий анализ мочи; также определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных — в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (для оценки размеров, состояния стенок и содержимого желчного пузыря и диаметра общего желчного протока); при необходимости могут быть проведены консультации смежных специалистов.

Ультразвуковая семиотика острого холецистита включает в себя:

1. Катаральный холецистит: умеренное увеличение размеров желчного пузыря (ширина больше 4,0 см) и утолщение его стенки (до 0,4-0,6 см); четкость контуров и однородность эхоструктуры стенки сохраняются; изменения в окружающих тканях отсутствуют.
2. Деструктивный холецистит: размеры желчного пузыря значительно увеличены (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена до 0,6 см и более, имеет характерное слоистое строение; контуры нечеткие, эхоструктура содержимого неоднородна; нечеткая дифференциация тканей вокруг желчного пузыря, особенно в области шейки, может указывать на формирование околопузырного инфильтрата; при наличии околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря.

Хирургическая тактика.

Показанием для экстренной операции при остром холецистите является наличие клинической картины перитонита.

В отсутствие перитонита применяется активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии, которая включает в себя: постельный режим; голод; локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье); спазмолитики; инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции; коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии; антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции (цефалоспорины III 2г х 2 р/сут).

Дальнейшая тактика будет зависеть от динамического клинико-инструментального и лабораторного мониторинга пациента в течение 24 часов.

1. Если приступ купируется в течение первых 24 часов, пациентам этой группы требуется провести срочную холецистэктомию в течение 72 часов после необходимых дообследований.

2. Если приступ не удается купировать в течение 24 часов, а операционно-анестезиологический риск невысок, и отсутствуют признаки патологии внепеченочных желчных путей, таким пациентам также показана срочная холецистэктомия в пределах первых 72 часов.

3. Приступ не купируется в течение 24 часов. Пациенты с объективно высоким операционно-анестезиологическим риском. Этим больным показано выполнение микрохолецистостомии под ультразвуковым наведением в срочном порядке, консервативная противовоспалительная и антибактериальная терапия, выписка больного по клиническому разрешению острого воспаления с холецистостомой. Через 4 недели после микрохолецистостомии решается вопрос об удалении дренажной трубки и возможности выполнения холецистэктомии.

Для пациентов с анамнезом, указывающим на заболевания желчных протоков (например, желтуха в анамнезе или подозрение на холедохолитиаз), необходимо выполнить магниторезонансную холангиографию или компьютерную томографию брюшной полости перед операцией.

При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела холедоха, а также признаков билиарной гипертензии, необходима верификация с помощью ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Во всех случаях, если есть сомнения в отсутствии патологий внепеченочных желчных путей, следует проводить интраоперационное ультразвуковое исследование или интраоперационную холангиографию.

3. При сочетании острого холецистита с билиарной гипертензией (холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха), холангитом показано:

— Наложение микрохолецистостомы при ультразвуковом навигации для срочной декомпрессии билиарного тракта (в течение первых 24 часов после госпитализации); после клинико-лабораторного купирования признаков острого холецистита (в течение 72 часов) необходимо выполнить чрездренажную холецистохолангиографию; при подтверждении патологии внепеченочных желчных протоков следует проводить ЭРХПГ/ЭПСТ;

— ЭРХПГ/ЭПСТ должно быть выполнено в экстренном порядке при наличии клинических признаков холангита, для верификации холедохолитиаза или стеноза терминального отдела холедоха; холецистэктомия может быть произведена не ранее чем через 5 дней после эндоскопической санации желчных путей и нормализации биохимических показателей крови, а также при полном обострении проходимости желчных путей по клиническим и рентгенологическим критериям.

При оперативном лечении острого холецистита методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. При наличии противопоказаний к лапароскопической операции (высокий риск наложения пневмоперитонеума, ранее проведенные операции на верхнем этаже брюшной полости, распространенный перитонит, необходимость экстренного вмешательства на желчных протоках) операция выполняется из традиционного доступа.

Холецистэктомия при остром холецистите (независимо от доступа) завершается дренированием подпеченочного пространства. Если выполняется холедохо- (лито-) томия, то она завершается дренированием холедоха по Керу.

Антибиотикотерапию необходимо начинать сразу перед операцией (первый ввод антибиотиков за 30 минут до начала операции) и продолжать в послеоперационный период. Эмпирическая антибактериальная терапия должна проводиться с использованием цефалоспоринов III поколения (по 2 г два раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (по 2 г в сутки).

Для получения дополнительной информации можно обратиться на наш Телеграм-канал.

Тяжелая степень

Обострения, возникающие чаще пяти раз в год и продолжающиеся от одного до полутора месяцев, сопровождают данное состояние. Приступы желчной колики существенно ухудшают качество жизни и производительность труда пациента. Симптоматика болезни яркая и зачастую осложняется другими проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта. У некоторых больных обнаруживаются более тяжелые состояния, такие как стриктура желчных путей, хронический обструктивный панкреатит и даже билиарный цирроз печени.

Заболевание нередко развивается как осложнение других болезней, среди которых – простатит, гайморит, хронический тонзиллит, пародонтоз.

К факторам, способствующим застою желчи, относятся:

• Желчнокаменная болезнь.
• Постоянные стрессовые ситуации и нервное напряжение.
• Малоподвижный образ жизни.
• Травмы.
• Неправильное питание.
• Беременность.
• Аллергические реакции.
• Эндокринные нарушения.
• Панкреатический рефлюкс.

У женщин и мужчин острый холецистит проявляется в виде периодических тянущих болей в правом подреберье, особенно после обильной еды или употребления спиртных напитков. Кроме того, пациенты часто выражают недовольство следующими симптомами:

• Боли в области живота.
• Кожный зуд.
• Пожелтение кожи и склер.
• Горечь во рту.

При хроническом холецистите приступообразная боль зачастую локализуется в правой области живота и может отдавать в лопатку, ключицу или левое плечо. Такая особенность обусловлена расположением желчного пузыря и его нервными связями.

Среди других обычных проявлений холецистита у мужчин можно выделить:

• Тошноту и рвоту с желчными примесями.
• Вздутие живота.
• Диарею.

Также пациенты могут испытывать вегетативные нарушения, такие как высокая утомляемость, повышенная потливость, бессонница и состояния, напоминающие невроз. Иногда наблюдается горечь во рту и легкое повышение температуры. Эти проявления обусловлены общим воздействием воспалительного процесса на организм и особенностями желчи.

Нужно учитывать, что клинические проявления холецистита зависят не только от его формы, но и от других факторов. Так, у женщин интенсивность болей может увеличиваться во время менструаций или беременности из-за гормональных изменений. У мужчин холецистит часто сопровождается различными сопутствующими заболеваниями, такими как диабет или панкреатит, что, в свою очередь, влияет на общую клиническую картину.

Без своевременного лечения холецистита развиваются серьезные осложнения:

• Эмпиема желчного пузыря.
• Формирование свищей.
• Перфорация желчного пузыря.
• Холелитиаз.

Также может развиваться холангит — воспаление желчных путей.

Диагностика

Для того чтобы поставить точный диагноз, врач в первую очередь проводит беседу с пациентом и собирает анамнез. Во время визуального осмотра врач обращает внимание на следующие моменты:

• Положение, которое занимает пациент из-за боли.
• Пожелтение кожи и склер.
• Признаки интоксикации и другие характерные симптомы.

При общении с пациентом врач уточняет информацию о соблюдении диеты, характере и месте расположения боли.

Далее производится пальпация брюшной полости, что позволяет определить наличие болей при нажатии на определенные участки. Симптомы Мерфи, Мюсси и Шоффара указывают на воспалительный процесс в желчном пузыре.

После осмотра и опроса, врач назначает лабораторные анализы. Общий анализ крови может выявить:

• Увеличенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
• Повышенное количество лейкофитов (лейкоцитоз) с левым сдвигом.

Биохимический анализ крови проводят для выявления повышенной активности ферментов печени – АЛаТ, АСаТ, ГГТП и щелочной фосфатазы.

Для более детального изучения состояния желчевыводящих путей назначаются инструментальные исследования, включая:

• Ультразвуковое исследование брюшной полости — которое помогает определить размер желчного пузыря, толщину его стенок, наличие деформаций или камней, а также обследовать желчные протоки.
• Холецистография и холангиография — рентгенологические исследования с использованием контрастных веществ, которые позволяют оценить форму, размер и расположение желчного пузыря, а также его функциональные возможности по концентрации и выделению желчи.

Для проведения этих исследований пациенту необходимо будет принять контрастное вещество, после чего выполняются съемки в разных проекциях. После этого производится желчегонный завтрак, и спустя 20 минут делают еще несколько снимков.

Осложнения холецистита

Если обратиться за медицинской помощью вовремя, лечение острого и хронического холецистита у взрослых пройдет быстро и восстановление после операции будет достаточно комфортным. Однако при затягивании с лечением обострений хронического холецистита или острых форм болезни возможны серьезные осложнения. Лечение таких осложнений может занять значительное время и будет крайне неприятным.

К осложнениям холецистита относят:

• перитонит;
• абсцессы печени;
• панкреатиты;
• воспаление желчных протоков — холангит;
• гангренозный холецистит;
• флегмонозный холецистит;
• разрыв или перфорация желчного пузыря.

Диагностические мероприятия и лечение

Диагностика холецистита не сложная, выполняется оперативно как в амбулаторно-поликлиническом звене, так и на уровне приемного отделения больницы, если пациент госпитализируется по “Скорой”. Исследования крови покажут признаки воспаления. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет точно диагностировать заболевание.

При выявлении камней в желчном пузыре необходимо его удаление — хирурги единодушны в этом вопросе. Если врач диагностикует “холецистит”, рекомендуется обратиться к хирургам ГКБ им. С.С. Юдина для проведения операции как в рамках обязательного медицинского страхования, так и платных медицинских услуг. Узнать стоимость операции можно на сайте gkbyudina.ru в разделе “платные услуги”.

Операция при калькулезном холецистите включает удаление желчного пузыря — холецистэктомию. Если в желчном пузыре присутствует воспалительный процесс, т.е. установлен острый холецистит по результатам диагностики, необходима экстренная операция.

Наиболее оптимальный вариант лечение холецистита — плановое обследование и плановая операция после качественно проведенной диагностики. Удаление желчного пузыря, или холецистэктомия, выполняется под общим наркозом, малоинвазивно, через небольшие (до 10 мм) проколы в брюшной полости с применением высококачественных расходных материалов, на высокотехнологичном оборудовании. Оперативное вмешательство проводится пациенту под общим наркозом. Высокий уровень изображения на мониторах видеоэндоскопических стоек позволяет оперирующему хирургу максимально точно выполнять манипуляции и отслеживать каждый шаг в онлайн-режиме.