Клинические рекомендации по хроническому вирусному гепатиту C от Минздрава России

Клинические рекомендации по хроническому вирусному гепатиту C от Минздрава России представляют собой важный инструмент для диагностики, лечения и мониторинга пациентов с данным заболеванием. В документах акцентируется внимание на необходимости скрининга и раннего выявления вируса, а также на применении современных терапевтических подходов, включая прямые противовирусные препараты, которые demonstrируют высокую эффективность и безопасность.

Кроме того, рекомендации подчеркивают важность индивидуального подхода к каждому пациенту с учетом генотипа вируса, стадии заболевания и сопутствующих состояний. Значительное внимание уделяется вопросам профилактики, консультирования и диспансеризации, что особенно актуально для снижения распространенности гепатита C в популяции.

Виферон представляет собой ректальные суппозитории, содержащие интерферон альфа-2b, и используется как противовирусное и иммуномодулирующее средство.

г.

Аминодигидрофталазиндион натрия: иммуномодулирующее и противовоспалительное средство. Суппозитории ректальные.

г.

Неовир

Неовир (криданимод) является противовирусным и иммуномодулирующим препаратом, представленным в форме раствора для инъекций. Дата регистрации – 01 апр. 2013 г.

Ремаксол (инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота; для инъекций). Метаболический комплексный препарат с гепатопротекторным действием при хронических и острых нарушениях функции печени. Производитель: «Полисан» (Россия).

19 сент. 2023 г.

Что такое софосбувир?

Софосбувир – это препарат, который лечит все генотипы вируса гепатита С с эффективностью 95-97%. На данный момент это самое действенное, но, к сожалению, и самое дорогостоящее лекарство в мире для лечения гепатита. Стоимость трёхмесячного курса оригинального препарата составляет несколько сотен тысяч рублей. К примеру, комбинация с даклатасвиром (которая нужна около 40% всех больных гепатитом С в России) обойдётся примерно в 600 тысяч рублей.

Пациенты, не имеющие возможности оплатить лечение, зачастую становятся зависимыми от бесплатной интерфероновой терапии, имеющей низкую эффективность (около 40%) и ряд серьезных побочных эффектов. В то же время некоторым больным данная терапия недоступна по состоянию здоровья.

Поэтому многие больные гепатитом прибегали к дженерикам – копиям оригинальных препаратов с доказанной эффективностью. Гепатит С лечили в основном индийскими дженериками: стоимость такого курса не превышает 300 долларов. Эффект – примерно тот же, что от настоящего софосбувира.

Почему софосбувир раньше не включали ЖНВЛП?

Причина кроется в высокой стоимости терапии.

По словам представителей Минздрава, производитель предлагал цену, которая не укладывалась в возможности бюджета. В этом году на очередных переговорах всё-таки удалось добиться снижения цены препарата (по сравнению с предложенной в 2017 году) – и его, наконец, включили в список важнейших лекарственных средств.

— Этот препарат уже 2,5 года зарегистрирован в России, а мы его все еще не получаем, — сообщил Никита Коваленко, представитель организации «Вместе против гепатита». — На нашу горячую линию обращается множество пациентов, которым интерфероновая терапия противопоказана. Мы проведем переговоры с производителем и смогли добиться снижения цен на данный препарат по сравнению с предыдущими годами.

Прогрессивное лечение

Новое лекарство от гепатита С разработано на основе химических соединений софосбувира и даклатасвира. Механизм действия современных медикаментов основан на их способности не просто останавливать процесс размножения вируса, но и ингибировать (блокировать) синтез основного белка, который является источником жизнедеятельности возбудителя. По данным клинических испытаний, результативность лечения составляет более 90%. При этом не наблюдается стабильных побочных эффектов, за исключением аллергических реакций при индивидуальной непереносимости препаратов.

Удостоверенные препараты из США:

• Совалди. Эффективен против всех генотипов, представляет собой препарат с длительным действием, поэтому достаточно принимать одну таблетку в день. Не подходит для женщин в период беременности и лактации, а также несовершеннолетним.
• Даклинза. Блокирует синтез и размножение вируса. Противопоказания аналогичны Совалди, побочные эффекты: боль в правом подреберье, головокружение и диспепсия.

Даклинза и Совалди – это современные средства для лечения вирусного гепатита.

На сегодняшний день комбинация Даклинзы и Солвади является самой эффективной терапией гепатита С. Особенно актуальна эта фармакологическая разработка для больных с непереносимостью интерферона. Лечебный курс данными лекарствами рассчитан на 3–4 месяца.

Основная преграда для широкого применения этих новых препаратов заключается в их высокой цене. Столкнувшись с расценками на лечение, пациенты нередко соглашаются вернуться к традиционным методам, используя Интерферон и Рибаверин. Каждая таблетка нового средства стоит около 1000 долларов.

В Индии налажен выпуск прапаратов SoviHep,Virso, MyHep – лицензированных дженериков (аналогов) Софосбувира, цена которых в несколько раз ниже. На территорию РФ ввоз данных лекарственных средств разрешается.

Вспомогательная терапия

Для поддержания функций пораженной вирусом печени, а также ее способности к восстановлению, лечение дополнительно включает гепатопротекторы, витаминные комплексы и биологически активные добавки.

Гепатопротекторы

Данные лекарства для печени обладают защитно-восстановительными свойствами в отношении железы. Медикаменты изготавливаются на эсенссиально-фосфалипидной и растительной основе. Кроме поддерживающей функции, лекарства ускоряют отток желчи, помогают связывать и выводить токсины из организма.

Список препаратов, обладающих защитно-восстановительными свойствами:

• Гептрал. Активное вещество – адеметионин (вторичный компонент аминокислоты метионина). Доступен в таблетках и порошке.
• Гепадиф. Основные компоненты – карнитин оротат и карнитин гидрохлорид, усиливающие обмен белков. Выпускается в капсулах и порошках.
• Гепа-Мерц. Основной ингредиент – орнитина аспартат. Доступен как концентрация или гранулы для растворения в воде.
• Фосфоглив. Содержит фосфолипиды и глицирризинат натрия как противовирусный и противовоспалительный агент. Выпускается в капсулах и порошках.
• Эссенциале. Содержит сложные липиды и витамины группы В. Выпускается в капсулах.

Аналогичными по лечебным свойствам являются гепатопротекторы: Эссливер, Гепатрин, Глутаргин.

Гепатопротекторы на синтетической и растительной основе

К растительным гепатопротекторам относятся препараты на основе натуральных компонентов и травяные отвары, сделанные по народным методам. Ключевые растения для поддержки печени при гепатите:

• артишок,
• тысячелистник,
• пижма,
• расторопша,
• солодка,
• цикорий,
• одуванчик,
• зверобой,
• дымянка.

К фитотерапии народными средствами прибегают как к вспомогательному методу для облегчения работы печени и ускорения процесса выздоровления. Во избежание негативных реакций применять фитотерапию допустимо только после одобрения врачом.

Названия популярных растительных гепапротекторов:

• Карсил,
• Цинарикс,
• Бонджигар,
• Дипана,
• Галстена,
• Лив -52.

Хорошие показатели наблюдаются при дополнительном приеме таблеток Урсосан, основным компонентом которых выступает урсодеоксихолевая кислота. Лекарство обладает гепатопротекторным, гиполипидемическим, желчегонным, иммуномодулирующим эффектом. Аналоги: Урсолив, Урсофальк, Урсодез.

Витамины и БАДы

Независимо от исходов лечения, все лица, которые столкнулись с вирусом гепатита, должны находиться под постоянным наблюдением врача-инфекциониста или гепатолога.

ВОЗ внесла препараты против гепатита С в перечень жизненно важных лекарственных средств, призвав производителей снизить цены на эти лекарства

Всемирная организация здравоохранения добавила названия новых препаратов для лечения гепатита С в свой перечень жизненно важных лекарственных средств. При этом представитель ВОЗ заявил, что необходимо значительно снизить цены на эти лекарства, что сделает их доступными для пациентов в странах с низким уровнем доходов.

Динамика в лечении вируса гепатита C, затрагивающего около 150 миллионов человек по всему миру и ежегодно уносящего жизни примерно полумиллиона, изменилась благодаря новым противовирусным препаратам, таким как софосбувир.

Эти высокоэффективные препараты против вируса гепатит С из-за высокого уровня цен в западных государствах находятся вне досягаемости для пациентов в странах с низким уровнем доходов. Так, в Соединённых Штатах стоимость одной таблетки софосбувира находится на уровне $1000.

Несмотря на предпринятые шаги по снижению цен на эти препараты для стран с низким доходом, без комплексного подхода к улучшению их доступности на глобальном уровне, оптимизация состояния здоровья этой группы пациентов остается маловероятной, — заявила Мари-Поль Кини, помощник генерального директора ВОЗ.

Не смотря на то, что некоторые производители снизили отпускные цены для нескольких стран с низким уровнем дохода, представители ВОЗ утверждают, что необходимы дополнительные меры по обеспечению доступа к лекарствам по всему миру, в том числе в странах со средним уровнем дохода.

Список жизненно важных лекарств, регулярно обновляемый ВОЗ каждые два года, служит основой для правительств по всему миру при составлении собственных перечней. Последнее обновление, published в пятницу, включает несколько новых препаратов для борьбы с раком и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.

Общероссийская общественная организация «Российское общество по изучению печени»

Информация на сайте предназначена для медицинских работников и сотрудников здравоохранения

• Новости
• О нас
• Вступить в РОПИП
• Конгресс «Гепатология сегодня»
• Конференции и семинары
• Вебинары (интернет-конференции)
• Видеозаписи мероприятий
• Специалистам
• Партнёры
• Регистрационные взносы
• Политика конфиденциальности
• Товарный знак

Вирусная нагрузка (ВН) — это количество вирусной РНК в крови, измеряющееся в МЕ/мл.

Генотипы вируса гепатита C — варианты вируса гепатита C, разделяются на основании различий в нуклеотидной последовательности определенных областей генома вируса. В клинической практике имеют большое значение для подбора схемы противовирусного лечения, в случае если применяются генотип-специфические препараты.

Гепатит — это воспалительный процесс в печеночной ткани, проявляющийся некровоспалительными изменениями в биопсии печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественное образование печени, является одним из возможных неблагоприятных исходов хронического вирусного гепатита C, возникает, как правило, на фоне сформированного цирроза печени.

Коинфекция — это одновременное инфицирование несколькими инфекционными агентами. При хроническом вирусном гепатите C это выражается как сочетание с вирусами гепатита B, Д и ВИЧ.

Пангенотипный — характеристика лекарственного средства или группы средств, эффективных в отношении всех наиболее распространенных генотипов вируса гепатита C.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) — это отсутствие РНК вируса гепатита C в крови спустя 12 недель после завершения терапии.

Фиброз печени — процесс замещения паренхиматозной ткани печени соединительной тканью, является универсальной реакцией организма на хроническое повреждение.

Цирроз печени — это конечная стадия хронического заболевания печени, которая характеризуется замещением паренхимы соединительной тканью и нарушением структуры органа. На ранних этапах, при сохранении функции печени, его называют компенсированным, а при снижении функции — декомпенсированным.

APRI — некоммерческий расчетный индекс фиброза печени, метод неинвазивной диагностики. Может использоваться в качестве альтернативного при недоступности эластометрии печени.

FIB-4 — некоммерческий индекс оценки фиброза печени, представляющий собой метод неинвазивной диагностики. Может использоваться в качестве альтернативы в отсутствии эластометрии печени.

METAVIR — популярная система оценки степени воспаления (от А0 до А3) и фиброза (от F0 по F4) в ткани печени. Применяется как для характеристики биоптата печени, так и для оценки фиброза печени неинвазивными методами (например, при эластометрии печени или расчете индекса фиброза) (см. Приложение Г).

1. Краткая информация о заболевании или состоянии (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хронический вирусный гепатит C (ХВГС) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, продолжающееся более 6 месяцев, сопровождающееся поражением печеночной ткани вследствие инфицирования вирусом гепатита C (ВГС или HСV — hepatitis C virus), что может привести к серьезным последствиям, таким как цирроз (ЦП), рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦК) и даже смертельным исходам [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудителем ХВГС является ВГС, это небольшой гепатотропный РНК-вирус из семейства Flaviviridae. Он состоит из нуклеокапсида, содержащего сердцевинный белок (HCVcAg) и одноцепочечную (+) РНК, а также белково-липидной оболочки, включающей аполипопротеин E (апоE) человека и вирусные белки E1 и E2. Геном вируса кодирует 10 различных белков, среди которых 3 структурных и 7 неструктурных (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) [2].

Выделяют 8 генотипов (ГТ) [3], которые обозначаются арабскими цифрами от 1 до 8, и несколько десятков субтипов ВГС, которые обозначаются латинскими буквами. Наибольшее клиническое значение имеют субтипы ГТ 1: a и b. Генотипы и субтипы различаются в последовательностях приблизительно на 30% и 20% соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител. Это препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС [4, 5].

Инфицирование ВГС в большинстве случаев (55 — 85%) приводит к хроническому течению, и примерно у 25% пациентов развивается ЦП в течение последующих десятилетий, что может служить основой для возникновения ГЦК [6]. Часто из-за того, что инфекция протекает бессимптомно, заболевание впервые проявляется осложнениями ЦП.

Ведущим патогенетическим механизмом при ХВГС является нарушение взаимодействия иммунных клеток с инфицированными ВГС гепатоцитами. Повреждение печеночной ткани в большей степени является результатом реализации иммунного ответа в очаге воспаления, а не цитопатического действия вируса [7]. В печени накапливаются иммунокомпетентные клетки, часть из которых (NK-клетки, цитотоксические T-лимфоциты) обладают высокой цитотоксичностью и способностью повреждать гепатоциты [8]. В результате контакта инфицированных гепатоцитов с CTL-лимфоцитами (компонента адаптивного иммунного ответа) происходит запуск апоптоза. Отмечается дефицит T-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов [8 — 11].

У пациентов с активным T-клеточным ответом происходит полное вытеснение ВГС после перенесенного острого гепатита C. Из-за взаимодействия вируса с иммунной системой происходит подавление активности CTL-лимфоцитов, что приводит к формированию иммунологической толерантности к вирусу при ХВГС [12].

Действие вируса при ХВГС и вызванные им иммунологические реакции обусловливают не только повреждение печени, но и других органов и тканей. Концепция системных поражений при ХВГС заключается в возможности репликации вируса вне печени, а именно в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения [13]. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции. Сохранение ВГС в моноцитах является основной причиной реинфекции после трансплантации печени у больных тяжелыми формами ХВГС [10].

Среди факторов, оказывающих влияние на течение и исход ХВГС, важны возраст на момент заражения, алкогольная зависимость, коинфектиция вирусами, которые поражают печень, и нарушения в липидном обмене и многое другое [14, 15].

Согласно приблизительным оценкам, в мире порядка 1% населения (около 71 миллиона человек) имеют антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Среди этих людей примерно две трети страдают от хронической инфекции, в то время как треть выздоровела либо самостоятельно, либо благодаря лечению. Заражение вирусом наблюдается чаще в регионах Африки и Азии, где его распространенность составляет почти 3% от населения, в то время как в Северной и Южной Америке и странах Европы этот показатель составляет 1,5-2,0% [17]. Точные данные о распространенности хронического гепатита С в России остаются неопределенными, однако предполагается, что количество больных может достигать 4,9 миллиона [16]. По информации Роспотребнадзора, на начало 2017 года в России на диспансерном учете состояло 591 830 пациентов с данным заболеванием [16].

В России самым распространенными являются ГТ 1 (52,6%, из них 3,7% приходятся на субтип 1a и 48,9% — на субтип 1b) и ГТ 3 (39,6%), гораздо реже встречается ГТ 2 (7, 8%). Генотипы 4 — 6 встречаются менее чем в 0,01% случаев, ГТ 7 и 8 — крайне редко [16]. С появлением пангенотипных схем противовирусного лечения ХВГС клиническое значение ГТ ВГС постепенно утрачивается, однако остается еще ряд генотип-специфичных препаратов, перед применением которых необходимо уточнять ГТ ВГС.

Инфекцию вызывает инфицированный человек. Наиболее распространенным путем передачи вируса является парентеральный, который может происходить через внутривенное употребление наркотиков, медицинские процедуры, а также косметические манипуляции, такие как маникюр, педикюр, татуировки и пирсинг. Половой и вертикальный пути передачи встречаются значительно реже [18].

Риск профессионального заражения медицинских работников при случайном уколе игрой, контаминированной инфицированной кровью, составляет около 1,8%. При попадании крови пациента на поврежденную кожу или неповрежденные слизистые медицинского работника риск инфицирования значительно меньше, а попадание ее на неповрежденную кожу безопасно. В связи с этим риск заражения для медицинского персонала мал. Риск инфицирования пациента от зараженного медицинского работника крайне мал [18]. Риск перинатальной передачи инфекции составляет 5 — 10% и мало зависит от способа родоразрешения, однако возрастает при наличии коинфекции ВИЧ у матери до 14 — 16% [18]. Низкая концентрация вируса в секретах половых желез и органах определяют низкий риск его передачи половым путем: около 0,5% в год при незащищенном половом контакте в моногамной гетеросексуальной паре, около 0,4 — 1,8% в год среди лиц, оказывающих сексуальные услуги [19], около 0,8% в год среди мужчин, практикующих секс с мужчинами с моноинфекцией ВГС (при коинфекции ВИЧ он выше в 4 раза) [20].

Вирус гепатита С отличается относительно низкой устойчивостью к внешним воздействиям. Установлено, что вирус может выдерживать нагревание до 50°C; его полное уничтожение происходит при 60°C за 30 минут и при 100°C за 2 минуты. Вирус также уязвим к ультрафиолетовому излучению и воздействию растворителей, содержащих липиды [21].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

B18.2 – это хроническая форма вирусного гепатита C.

Применявшийся ранее код Z22.5 для носителей вирусного гепатита был исключен из последнего пересмотра МКБ 10.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболевание классифицируют в зависимости от ГТ ВГС, а также наличия ЦП и внепеченочных проявлений.

1 — минимальный фиброз;

Таблетки и препараты от гепатита С

Подробное описание препаратов, их действия и схемы лечения

• высокий уровень распространенности активной HCV-инфекции наблюдается среди людей во всех странах;
• растет количество групп людей с высоким риском заражения;
• диагностика заболевания часто осуществляется на поздних стадиях, когда в печени и иммунных клетках происходят необратимые изменения;
• существует недооценка рисков заражения как естественными, так и искусственными путями (например, до начала 90-х годов XX века донорская кровь не тестировалась на наличие вируса гепатита C).

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 70 миллионов человек по всему миру являются носителями активного вируса HCV. В некоторых странах с высокой плотностью населения в Африке статистика заболеваемости вообще не ведется, в то время как в других странах фиксируют лишь случаи желтушной формы болезни, оставляя без внимания безжелтушные случаи.

Многие пациенты, узнав о своем диагнозе, предпочитают скрывать его от родных и близких, так как в обществе это заболевание все еще считается табу. Удивительно, но большинство людей полагают, что вирусом гепатита C могут заразиться только люди с низким социальным статусом, такие как наркоманы и проститутки. На самом деле, множество случаев заражения связано вовсе не с наркотиками или проституцией, а чаще с посещением парикмахерских, маникюрных и стоматологических клиник.

В ходе многочисленных исследований вирусологи и врачи выяснили, что генетическая структура вируса неоднородна. Вирус HCV очень быстро и активно размножается и постоянно мутирует, образовывая все новые и новые мутантные штаммы, подвиды и квазивиды. Именно поэтому до сих пор все еще не существует эффективной вакцины от гепатита С и никак не получается нанести сокрушительный удар по вирусу.

При наличии вируса HCV в крови специалисты по старинке часто рекомендуют пациентам длительное и сложное лечение с использованием интерферона и рибавирина, не давая каких-либо гарантии успешности. Использование устаревших интерферонов и рибавирина связано с серьезными побочными эффектами, купировать которые приходится дополнительными средствами. Кроме того, учитывая, что курс может длиться целый год, неудивительно, что многие пациенты прекращают лечение, ощущая ухудшение своего состояния.

Новые таблетки, которые были разработаны в последние годы, значительно более эффективны, безопасны и удобны для пациентов. Но они имеют один существенный «недостаток» – высокую стоимость. Позволить себе оплатить лечение могут далеко не все пациенты. Ведь речь идет о нескольких сотнях тысяч рублей, чтобы купить современные препараты на полный курс безинтерферонового лечения. Поэтому вопрос «Какие таблетки пить при гепатите С и как лечиться?» стоит перед врачами и пациентами очень остро и принимает форму настоящей проблемы.