Можно ли использовать метронидазол для лечения воспаления желчного пузыря

Метронидазол является антибиотиком, который эффективно борется с анаэробными инфекциями, однако его применение для лечения воспаления желчного пузыря (холецистита) должно быть обосновано клиническими показаниями. В большинстве случаев лечение воспалений желчного пузыря включает в себя использование других классов антибиотиков, которые целенаправленно воздействуют на предполагаемые патогены.

Применение метронидазола может быть целесообразно в сочетании с другими антибиотиками, особенно если есть подозрение на анаэробные инфекции. Перед началом лечения важно проконсультироваться с врачом для определения наиболее подходящей терапии.

Холецистит представляет собой воспаление желчного пузыря, возникающее в результате затрудненного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчь играет ключевую роль в процессе пищеварения, обеспечивая расщепление и усвоение жиров. Без её участия как усвоение пищи, так и нормальное пищеварение невозможно.

По данным статистики, среди населения нашей страны хроническим холециститом страдает каждая четвертая женщина и каждый десятый мужчина старше 45 лет, причём у 70% людей симптомы заболевания отсутствуют. В большинстве случаев интенсивные боли при желчнокаменной болезни появляются только в момент, когда камни закупоривают желчные протоки; до этого момента человек может не ощущать дискомфорта даже при наличии крупных образований в желчном пузыре.

Чаще всего холецистит диагностируется у жителей крупных городов. Бешеный ритм жизни, постоянные стрессы, нарушения обмена веществ, неправильное питание, сидячая работа и плохая экология — всё это ведёт к нарушению равновесия между холестерином, вырабатываемым печенью, и желчными кислотами, которые должны его растворить и вывести с желчью в кишечник. Из-за застоя желчи и уменьшения содержания желчных кислот в ней, содержимое желчного пузыря становится вязким, что и является причиной образования в ней камней, представляющих собой комочки холестерина, минеральных солей и билирубина.

Состояние, при котором желчь насыщается холестерином, чаще всего наблюдается у людей с выраженной степенью ожирения, когда в рационе доминируют углеводы, сладости и животные жиры. Также желчнокаменная болезнь может развиться при быстром похудении — на 4 кг за месяц и более, когда организму не хватает питательных веществ, и он начинает перерабатывать подкожный жир для получения энергии, что может повысить уровень холестерина в желчи.

Нормальное строение желчных протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиография.

Дополнительно застой желчи часто наблюдается у женщин в период значительных гормональных изменений. Это может происходить, например, при приёме гормональных контрацептивов и в процессе родов, поскольку во время беременности отток желчи затрудняется на протяжении всех девяти месяцев.

Тем не менее, наибольшее влияние на развитие холецистита у женщин оказывает наследственная предрасположенность. Исследования показали, что склонность к образованию камней в желчном пузыре передаётся, как правило, по материнской линии: от матери к дочери и затем к внучке. Кроме того, желчнокаменная болезнь часто сопутствует таким заболеваниям, как гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, сахарный диабет, подагра и атеросклероз, что свидетельствует о тесной связи этого недуга с общим состоянием здоровья.

Как уже отмечалось, первое проявление холецистита может проходить без каких-либо симптомов. Однако когда камни закрывают протоки желчи, в правой части живота под рёбрами возникают сильные боли, что сопровождается острыми приступами желчной колики, повышением температуры и рвотой. В случае появления таких признаков необходимо немедленно вызвать скорую помощь и не отказываться от госпитализации.

Приступ холецистита опасен тем, что может начаться гнойный процесс и привести к серьезным осложнениям. До приезда врачей принимать болеутоляющие и желчегонные лекарства нельзя, также как и использовать грелку — все они могут серьезно осложнить состояние. В больнице, чтобы убрать интоксикацию, обязательно будут ставить капельницы, а также сделают инъекции спазмолитиков и антибиотиков, чтобы снять боль и воспаление.

Если даже боли в животе во время приступа терпимы, а рвоты и температуры нет, все равно надо об этом сообщить своему лечащему врачу и начать лечение, иначе острый холецистит может перейти в хронический. Чтобы подтвердить диагноз, врач назначит сделать анализ крови и мочи, а также даст направление на УЗИ органов брюшной полости, чтобы определить наличие камней в желчном пузыре и желчном протоке. В некоторых случаях могут назначить дополнительные обследования — холецистографию, лапароскопию, фиброгастродуоденографию и томографию.

На сегодняшний день большинству пациентов, поступающих в больницу с острым холециститом, проводятся операции с использованием лапароскопического метода, подразумевающего небольшие проколы в брюшной полости. Это связано с тем, что дробление камней в желчном пузыре посредством экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии возможно только в случае, если камни мягкие и имеют размер не более 2 см. В противном случае требуется хирургическое вмешательство.

а — Изображение желчного камня с круглой гиперэхогенной структурой и диаметром 3 мм (тонкая стрелка), полученное при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая тень (толстая стрелка) определяется книзу от желчного пузыря. б,в — Калькулезный холецистит. Утолщенная стенка желчного пузыря (а) (черная стрелка). Желчные камни (б) (белая стрелка). Ультразвуковая тень расположена позади камней.

В случае, когда размеры камней в желчном пузыре небольшие, осложнений болезни нет, а сам пациент отказывается от операции, после снятия приступа больному назначают лечение, чтобы не допустить повторных обострений желчнокаменной болезни. Правильное лечение холецистита должно быть комплексным и состоять из следующих этапов:

1. Соблюдение диеты, отказ от употребления жареной и жирной, богатой холестерином пищи. Обязательно в ежедневном рационе питания должны присутствовать сырые овощи и фрукты не менее 150-200 гр. — квашеная капуста, морковь, сельдерей, тыква, кабачки, некислые и несладкие фрукты. Нужно не только соблюдать диету, но и не допускать длительных перерывов в приеме пищи. Есть надо через каждые 3-4 часа, а перед сном полезно выпить стакан кефира, чтобы не было застоя желчи ночью.

2. При наличии холецистита пациенты зачастую принимают желчегонные препараты для облегчения боли. Это неверный подход, так как использование мощных желчегонных средств при наличии камней может быть опасным. Для улучшения выделения желчи лучше использовать травяные настои, такие как пижма, цветы бессмертника, мята и рыльца кукурузы. При образовании камней в желчном пузыре можно также употреблять свекольный, земляничный или брусничный сок по 100 мл, разбавленный наполовину водой, за 30 минут до еды. Эти напитки помогают растворять камни и песок, а также предотвращают образование новых конкрементов.

3. Обязательно надо пройти обследование всего организма на предмет наличия эндокринных нарушений, таких как сахарный диабет, гипотиреоз и гормональные сбои. При обнаружении патологий следует начать их лечить под контролем врача.

4. Полезно принимать ферментные препараты, способствующие улучшению пищеварения, а также препараты желчных кислот, которые при длительном курсе способны растворять камни.

Учебное видео определения пузырных симптомов при воспалении желчного пузыря

1. Печень при болезни Рандю-Вебера-Ослера — диагностика
2. Артериовенозные мальформации сосудов печени — диагностика
3. Травма печени — диагностика
4. Кисты печени — диагностика
5. Аденома печени — диагностика
6. Гемангиома печени — диагностика
7. Гепатома (первичный гепатоцеллюлярный рак) — диагностика
8. Метастазы опухолей в печень — диагностика
9. Карциноид печени — диагностика
10. Опухоли печени у детей — диагностика

Фармакокинетика

При приеме внутрь почти полностью всасываются. Одновременный приём пищи не влияет на абсорбцию метронидазола. После перорального приёма в дозе 200 мг максимальная концентрация в плазме крови (около 5 мкг/мл) достигается примерно через 1-2 ч. С белками плазмы крови связывается менее 10 % метронидазола. Быстро распределяется в организме.

Метаболизм осуществляется в печени путем окисления и связывания с глюкуроновой кислотой. Выведение препарата осуществляется на 40-70 % через почки (в неизменной форме – около 20 % от принятой дозы) и с калом – в неизменном виде и в виде различных метаболитов, в течение 5 суток после однократного введения.

Фармакодинамика

Метронидазол является производным 5-нитроимидазола с противопротозойным и антибактериальным действием. Он легко проникает в одноклеточные организмы простейших и бактерий и вызывает нарушение структуры ДНК. Обладает широким спектром действия в отношении анаэробных микроорганизмов – Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides sp., Clostridium sp., Fusobacterium, Prevotella, Veilonella. Подавляет развитие простейших – Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis (Lamblia intestinalis), Entamoeba hуstolytica.

Обладает высокой бактерицидной активностью в отношении анаэробных микроорганизмов:

• грамотрицательные палочки: виды Bacteroides, включая группу Bacteroides fragilis (B. fragilis, B. distasonis, В. ovatus, B. Thetaiotaomicron, B. vulgatus), Fusobacterium, Veillonella
• грамположительные палочки: Eubacterium, Clostridium
• грамположительные кокки: Peptococcus, Peptostreptococcus.

Метронидазол не оказывает бактерицидного действия в отношении большинства аэробных бактерий и факультативных анаэробов, грибков и вирусов.

Показания к применению

• трихомонадный вагинит и уретрит
• лямблиоз, амебная дизентерия, анаэробные инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами
• комбинированная терапия тяжелых смешанных инфекций аэробного и анаэробного типов
• профилактика анаэробной инфекции в ходе хирургических операций (особенно на органах брюшной полости и мочевыводительных путях)
• хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с Helicobacter pylori (в комбинации с амоксициллином)

При амебиазе Метронидазол назначается внутрь на протяжении 7 дней, взрослым — по 1500 мг в день, детям 5-10 лет — по 375 мг в день, а детям 10-15 лет — по 500 мг в день. Препарат следует принимать 2-3 раза в сутки.

При лямблиозе препарат назначают в течение 5 дней – взрослым по 750-1000 мг в день, детям 5-10 лет – 375 мг в день, 10-15 лет – по 500 мг в день. Принимать после еды 2-3 раза в день.

При трихомониазе у женщин (уретрит и вагинит) Метронидазол назначают однократно в дозе 2000 мг или в виде курсового лечения в течение 10 дней: по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день. Параллельно с приемом внутрь назначают вечером по 1 вагинальному суппозиторию или вагинальной таблетке, содержащей по 250 мг метронидазола.

Для того чтобы исключить возможность повторной инфекции, необходимо одновременно проводить лечение и у половых партнёров.

Курс лечения повторяют при необходимости через 4-6 недель.

При трихомониазе у мужчин (уретрит) Метронидазол назначают однократно в дозе 2000 мг или в виде курсового лечения в течение 10 дней по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день.При неспецифических вагинитах применяют по 500 мг метронидазола 2 раза в день в течение 7 дней. При лечении анаэробных инфекций взрослым назначают Метронидазол по 1000-1500 мг в день, детям – из расчета 20-30 мг/кг в день.

При гастродуоденальных язвах, связанных с Helicobacter pylori, применяют по 250-500 мг 2 раза в день в комбинации со специфическими противоязвенными препаратами.

Применять по назначению врача.

Особенности антибактериального лечения

Лечение антибиотиками начинается с проверки чувствительности патогенов. Этот этап крайне важен, так как один и тот же микроорганизм может реагировать на разные препараты по-разному: на один он может ответить положительно, а на другой — абсолютно не реагировать. В случае второго результата употребление препарата будет бесполезным, и заболевание будет развиваться дальше.

Важно! При холецистите проводят забор желчи и ее бактериальный посев с целью определения вида возбудителя и его реакции на те или иные медикаменты.

До момента получения результатов бакпосева воспалительный процесс лечат антибактериальными препаратами широко спектра действия, то есть теми, которые эффективны против максимально большого количества разновидностей микробных клеток. Принимать лекарства следует, учитывая следующие нюансы:

• возраст пациента влияет на выбор дозировки;
• необходимо учитывать состояние почек на момент начала лечения, так как часть активных веществ выводится с мочой;
• доза подбирается так, чтобы оказать необходимое терапевтическое действие при минимальной величине;
• обязательно проверяется чувствительность пациента к действующим веществам антибиотиков для исключения аллергических реакций;
• необходимо уточнить наличие беременности и период лактации, а также другие состояния, которые могут стать противопоказанием для терапии.

Антибактериальные препараты при холецистите, особенно если имеется воспаление соседних органов (например, гастрит или панкреатит), необходимо продолжать принимать даже при затихании симптомов.

Эффективные и наиболее безопасные препараты

Терапия холецистита антибиотиками предусматривает прием медикаментов, которые относятся к нескольким группам антибиотиков. О каждой из групп подробнее.

Пенициллины

Это большая группа лекарственных средств, которые считаются наиболее безопасными для организма пациентов. Их эффективность в борьбе с патогенными микроорганизмами сочетается с низким риском развития осложнений. Пенициллины являются препаратами выбора при лечении женщин в период вынашивания малышей и во время грудного вскармливания.

Представители группы хорошо проникают в желчь, быстро разносятся по организму, выводятся почечным аппаратом. Выпускаются в виде порошков для приготовления инъекционных растворов и таблетированных форм. Эффективны против:

• стрептококки;
• стафилококки;
• ентерококки;
• лептоспиры;
• псевдомонады;
• протеи;
• трепонемы и ряд других.

Важно! Эффективные представители группы – Амоксициллин, Амоксисар, Ампициллин, Бициллин, Оксациллин.

Форму выпуска, как и дозировку, подбирает лечащий врач

Цефалоспорины

Антибиотики широкого спектра действия, охватывающие четыре поколения препаратов. I поколение (Цефалексин, Цефазолин) демонстрирует высокую эффективность против стафилококкового, стрептококкового и гонококкового инфекций. II поколение (Цефуроксим) предназначено для борьбы со всеми грамположительными и некоторыми грамотрицательными бактериями.

III поколение препаратов (Цефотаксим, Цефтриаксон) обладает более широким спектром действия, если сравнивать представителей группы с их предшественниками. IV поколение антибактериальных средств активно по отношению к грамположительным микроорганизмам, к грамотрицательным – менее эффективно.

Макролиды

Представители группы, используемые для борьбы с воспалительным процессом желчного пузыря в период обострения болезни:

• Кларитромицин,
• Эритромицин,
• Джозамицин,
• Азитромицин.

Помимо способности подавлять рост и размножение патогенных микроорганизмов, макролиды также усиливают защитные функции организма и уменьшают выраженность воспалительного процесса. Нежелательные реакции на фоне применения препаратов этой группы встречаются достаточно редко, что позволяет их использование во время беременности и в период грудного вскармливания.

В период вынашивания ребенка могут использоваться Эритромицин, Джозамицин и Спирамицин. Их безопасность доказана клиническим способом. На фоне лактации показан Эритромицин. Малышам не рекомендуют Кларитромицин.

Аминогликозиды

Один из ранних классов антибактериальных средств. При холецистите следует принимать Гентамицин, Амикацин, Канамицин. Беременным и в период кормления грудью рекомендуют назначать лекарства с большой осторожностью. На фоне вынашивания ребенка не рекомендуют Стрептомицин, Тобрамицин. Они способны негативно влиять на состояние почечного аппарата плода и его слуховой анализатор.

Во время лечения антибиотиками важно контролировать показатели работы почек

Показания препарата Метронидазол

• протозойные болезни: внекишечный амебиаз, включая амебный абсцесс печени, кишечный амебиаз (амебная дизентерия), трихомониаз, гиардиоз, балантидиаз, кожный лейшманиоз, трихомонадный вагинит, трихомонадный уретрит;
• инфекции, спровоцированные Bacteroides spp. (включая В. fragilis, В. distasonis, В. ovatus, В. thetaiotaomicron, В. vulgatus): инфекции костей и суставов, инфекции ЦНС (включая менингит, абсцесс мозга), бактериальный эндокардит, пневмония, эмпиема и абсцесс лёгких;
• Инфекции, вызванные различными видами Bacteroides, включая B. fragilis, а также Clostridium, Peptococcus и Peptostreptococcus: воспалительные процессы в области живота (перитонит, печеночные абсцессы), инфекции репродуктивных органов (эндометрит, эндомиометрит, абсцессы фаллопиевых труб и яичников, инфекции вагинальной области после оперативных вмешательств), и инфекции кожи и мягких тканей;
• Инфекции, вызванные Bacteroides, включая B. fragilis и Clostridium: сепсис;
• Псевдомембранозный колит, возникающий в результате антибиотикотерапии;
• Гастрит либо язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori;
• Алкогольная зависимость;
• Профилактика осложнений после операций (особенно после резекции толстой кишки, вмешательств в области прямой кишки, аппендэктомии, гинекологических операций);
• Лечение пациентов с опухолями с использованием лучевой терапии – как радиосенсибилизатор, особенно в случаях, связанных с гипоксией отдельных клеток опухоли.

Код МКБ-10	Показание
A04.7	Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
A06	Амебиаз
A07.0	Балантидиаз
A07.1	Жиардиаз [лямблиоз]
A41	Другой сепсис
A59	Трихомоноз
B55	Лейшманиоз
F10.2	Хронический алкоголизм
G00	Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках
G06	Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема
I33	Острый и подострый эндокардит
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J85	Абсцесс легкого и средостения
J86	Пиоторакс (эмпиема плевры)
J90	Плевральный выпот
K25	Язва желудка
K26	Язва двенадцатиперстной кишки
K65.0	Острый перитонит (в т.ч. абсцесс)
K81.0	Острый холецистит
K81.1	Хронический холецистит
K83.0	Холангит
L01	Импетиго
L02	Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
L03	Флегмона
L08.0	Пиодермия
N70	Сальпингит и оофорит
N71	Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки (в т.ч. эндометрит, миометрит, метрит, пиометра, абсцесс матки)
N72	Воспалительная болезнь шейки матки (в т.ч. цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит)
N73.0	Острый параметрит и тазовый целлюлит
Z29.2	Другой вид профилактической химиотерапии (введение антибиотиков с профилактической целью)

Показания

• Лечение инфекционных заболеваний, вызванных простейшими: амебиазом кишечника и внекишечного типа, трихомониазом.
• Заболевания, спровоцированные грамотрицательными анаэробами из семейства Bacteroidaceae: абсцессы мозга и легких, некротирующая пневмония, инфекции опорно-двигательной системы, бактериальный эндокардит и сепсис.
• Препарат демонстрирует эффективность против клостридиальной флоры, вызывающей инфекции в области мочеполовой и брюшной систем.
• Метронидазол используется в гастроэнтерологии для терапии гастритов, язв желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с H.pylori.
• Применение в профилактических целях во время операций на толстой кишке и гинекологических вмешательствах.

Внутрь, запивая стаканом воды. Суточную дозу разделяют на 3 приема у взрослых, и на 2 у детей 6-15 лет.

При лечении трихомониаза используются две схемы: однократный прием 2 г препарата или 0,250 г дважды в день в течение 10 дней.

При иррадикации Helicobacter pylori метронидазол сочетают с антибактериальными препаратами пенициллинового ряда, для подавления резистентности к лекарству. Суточная доза метронидазола 1,5 г.

Метронидазол при лечении кишечного амебиаза применяют в суточной дозе 1,5 г.

При острой форме амебиаза суточная доза 2,250 г. Суточная доза для детей 0,5 г.

Лечение внекишечных форм амебиаза требует комбинации с антибактериальными препаратами тетрациклинового ряда. Суточная доза метронидазола при этом 2,5 г. у взрослых и 0,5 г. у детей.

Для предотвращения осложнений после оперативных вмешательств рекомендуется принимать 0,750 – 1.5 г препарата в день за 4 дня до операции, а затем 0,750 г в послеоперационный период на протяжении недели.

Побочные действия и особенности приема

Наиболее часто встречающиеся нарушения:

• Со стороны ЖКТ: болезненные ощущения в области живота, рвота, тошнота, искажение вкусовых ощущений («металлический» привкус во рту), диарея;
• Со стороны иммунной системы: анафилактический шок, ангионевротический отек;
• Кожные реакции: сыпь, зуд, крапивница;
• Инфекции мочеполовой системы: изменение цвета мочи до красновато-коричневого оттенка, кандидоз.

Препарат проникает через плаценту, что исключает его использование в I триместре беременности. В II и III триместрах метронидазол применяют, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При лечении кормящей матери следует временно прекратить грудное вскармливание.

При лечении трихомониаза необходимо проводить терапию одновременно у обоих партнеров и исключить половые контакты на период терапии.

Актуальные вопросы терапии хронического некалькулезного холецистита



Хронический холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями и изменениями физико-химических свойств желчи.

#02/09 Ключевые слова / keywords: Гастроэнтерология, Gastroenterology 2009-02-20 10:15207850 прочтений

Хронический холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей) и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).

По данным разных исследований, пациенты, страдающие хроническим холециститом, составляют 17–19% в помещениях с высоким уровнем индустриализации — до 20%.

Классификация

Согласно МКБ-10, выделяются следующие группы:

К81. Холецистит;К81.0. Острый холецистит;К81.1. Хронический холецистит;К81.8. Другие формы холецистита;К81.9.

Холецистит неуточненный.

Клиническая картина

В клинике преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже — в подложечной области. Боль иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель. Нередко на этом фоне возникает острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре. Возникновение боли и ее усиление чаще связано с нарушением диеты, физическим напряжением, охлаждением, интеркуррентной инфекцией. Обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, понос или чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство горечи во рту.

Рвота — необязательный симптом хронического бескаменного холецистита и наряду с другими диспепсическими расстройствами (тошнота, отрыжка горечью или постоянный горький вкус во рту) может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией — гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет.

Наблюдаются вялость, раздражительность, нарушение сна. Преходящая желтушная окраска склер и кожных покровов может наблюдаться в связи с затруднением оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов (в частности, лямблий) в холедохе.

При пальпации живота у больных хроническим холециститом определяются следующие симптомы.

Симптом Кера: в области проекции желчного пузыря (где пересекается наружный край правой прямой мышцы живота и край ложных ребер) возникает болезненность при глубоком вдохе и пальпации.

Симптом Грекова–Ортнера–Рашбы — болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

Симптом Мерфи: аккуратное введение руки в область желчного пузыря вызывает резкую болезненность при глубоком вдохе.

Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа.

Инструментальные и клинико-биохимические исследования

При обострении хронического холецистита отмечается повышенное СОЭ и количество лейкоцитов с сдвигом формулы влево, а также эозинофилия.

К рентгенологическим методам исследования относят холеграфию, которую проводят после перорального или внутривенного введения контрастного вещества. На снимках выявляются симптомы поражения желчного пузыря: удлинение, извитость, неравномерность заполнения (фрагментированность) пузырного протока, его перегибы.

В последние годы стали использовать комплексную методику, в которую, кроме холеграфии, включают холецистохолангиографию, ультразвуковое и радионуклидное сканирование, компьютерную томографию, лапароскопию. В ряде случаев по особым показаниям проводят лапароскопическую холецистографию. Применение этого метода позволяет просмотреть различные отделы желчного пузыря, отметить степень его наполнения, наличие спаек и сращений, деформаций, состояние стенки.

К неинвазивным методам исследования желчевыводящих путей относят ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться в тех случаях, когда рентгенологическое исследование не может быть проведено: в острую фазу заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, печеночной недостаточности, обструкции магистральных желчных путей или пузырного протока. УЗИ позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря (утолщение, склерозирование).

Лечение

Режим

В период резкого обострения рекомендуется госпитализация больного. Если возникают сильные боли, особенно в первый раз, или развивается механическая желтуха, следует направить пациента в хирургическое отделение. При легком течении заболевания возможно амбулаторное лечение.

В период обострения больному рекомендуется постельный режим в течение 7–10 дней. Очень важно состояние психоэмоционального комфорта, особенно при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется.

Питание

В первые 1-2 дня обострения назначается теплое питье (не слишком крепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника, минеральная вода без газа) небольшими порциями до 6 стаканов в день, возможны сухарики. По мере улучшения состояния вводится ограниченное количество протертой пищи: слизистые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее добавляются нежирный творог, отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Питание организуется 5–6 раз в день.

Многие специалисты рекомендуют в периоде обострения хронического холецистита 1–2 разгрузочных дня. Например:

творожно-кефирный день;рисово-компотный день;арбузный или виноградный день;фруктовый день.

После купирования обострения назначается диета № 5. Она содержит нормальное количество белков (90–100 г); жиров (80–100 г), около 50% жиров составляют растительные масла; углеводов (400 г), энергетическая ценность 2500–2900 ккал.

Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5–6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи.

При хроническом холецистите рекомендуется употребление растительных масел, которые являются источником полиненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов и витамина E. Полиненасыщенные жирные кислоты (такие как арахидоновая и линолевая) входят в состав клеточных мембран, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, улучшающих желчное выделение и укрепляющих сократительные функции желчного пузыря. Такие жиры особенно полезны при застое желчи.

При гипертонусе желчного пузыря для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (пшеничная и гречневая каши, пшеничные отруби, пшено, хлеб, овощи).

Больным хроническим холециститом противопоказаны продукты, раздражающие печень: мясные бульоны, животные жиры (за исключением сливочного), яичные желтки, пряные приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареная и тушеная пища, выпечка из сдобного теста. Исключаются алкоголь и пиво.

Купирование болевого синдрома в периоде обострения

При интенсивных болях в правом подреберье, тошноте и повторной рвоте назначают периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора Атропина сульфата или 1 мл 0,2% раствора Платифиллина п/к. Они оказывают и противорвотное действие, уменьшают секрецию поджелудочной железы, кислото- и ферментообразование в желудке.

После прекращения сильных болей для внутреннего применения могут быть прописаны препараты: Метацин в дозе 0,004–0,006 г, Платифиллин — по 0,005 г за прием. При наличии противопоказаний можно использовать селективный М-холинолитик Гастроцепин внутрь по 50 мг 2–3 раза в день.

Для купирования боли применяются также миотропные спазмолитики: 2 мл 2% раствора Папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора Но-шпы п/к или в/м 2–3 раза в день, 2 мл 0,25% раствора Феникаберана в/м. В начале приступа желчной колики боль может купироваться приемом 0,005 г Нитроглицерина под язык.

При упорных болях используют ненаркотические анальгетики: Анальгин 2 мл 50% раствора в/м или в/в в сочетании с Папаверином гидрохлоридом, Но-шпой и Димедролом; Баралгин 5 мл внутримышечно, Кеторол, Трамал, Триган-Д, Диклофенак. При некупирующихся болях приходится применять наркотические анальгетики: 1 мл 1% раствора Промедола в/м. Не следует применять морфин, т. к. он вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку желчи, провоцирует рвоту. К наркотикам можно добавить 2 мл 0,25% раствора дроперидола в 200–300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, паранефральные новокаиновые блокады.

При наличии у больного гипотонической дискинезии (монотонные тупые, ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) холинолитики и спазмолитики не показаны.

В этих случаях можно рекомендовать холекинетики (повышают тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению, уменьшают боль в правом подреберье): растительное масло по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит по 15–20 г на 1/2 стакана теплой воды 2–3 раза в день, 25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2–3 раза в день перед едой.

Для достижения тех же эффектов также используется синтетический гормональный препарат холецистокинин октапептид (внутриносово по 50–100 мкг), который обладает и обезболивающим эффектом.

При выраженном болевом синдроме у больного с гипотонической дискинезией целесообразно использовать ненаркотические анальгетики, а в дальнейшем — холекинетики.

Медикаменты метоклопрамид (Церукал) и домперидон (Мотилиум) обладают влиянием на тонус желчевыводящих путей и противорвотным действием, их можно принимать как внутрь, так и внутримышечно по 10 мг 2–3 раза в день.

Антибактериальная терапия (АБТ) в период обострения

АБТ назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания (лихорадка, лейкоцитоз и др.).

Naumnan (1967) описал характеристики «идеального антибиотика», применимого для лечения инфекций желчного пузыря и желчных путей:

хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т. е. хорошо проникает в желчь);

стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь и вызывает воспаление);

не разрушается печенью;не обладает гепатотоксичным действием;имеет широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.

Антибактериальные препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях

Согласно данным Я. С. Циммермана, ампициллин и рифампицин достигают наибольших концентраций в желчи. Это антибиотики широкого спектра, действующие на ряд возбудителей холецистита.

Ампициллин — относится к полусинтетическим пенициллинам, подавляет активность ряда грамотрицательных (кишечная палочка, энтерококки, протей) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Хорошо проникает в желчные пути даже при холестазе, назначается внутрь по 0,5 г 4 раза в день или в/м по 0,5–1,0 г каждые 6 ч.

Оксациллин — полусинтетический препарат из группы пенициллинов, обладающий бактерицидным действием в основном против грамположительных микроорганизмов (стафилококков и стрептококков), однако он малорезультативен в отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина, он активен против стафилококков, вырабатывающих пенициллиназу. Оксилициллин хорошо накапливается в желчи и назначается внутрь по 0,5 г 4–6 раз в день до еды либо по 0,5 г 4–6 раз в день внутримышечно.

Оксамп (ампициллин + оксациллин) — препарат бактерицидного действия широкого спектра, подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0,5 г 4 раза в день внутрь или в/м.

Рифампицин — полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия. Рифампицин не разрушается пенициллиназой, но в отличие от ампициллина не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них. Препарат принимается внутрь по 0,15 3 раза в день.

Эритромицин — антибиотик из группы макролидов, эффективен против грамположительных бактерий, слабо воздействует на грамотрицательные микробы, демонстрирует высокие концентрации в желчи. Рекомендуется принимать по 0,25 г 4 раза в день.

Линкомицин — бактериостатический препарат, влияющий на грамположительную флору, в том числе на пенициллиназообразующие стафилококки, и неактивный в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Назначается внутрь по 0,5 г 3 раза в день за 1–2 ч до еды или внутримышечно по 2 мл 30% раствора 2–3 раза в день.

Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях

Пенициллин (бензилпенициллин-натрий) — бактерицидный препарат, активный в отношении грамположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Назначается в/м по 500 000–1 000 000 ЕД 4 раза в сутки.

Феноксиметилпенициллин — назначается внутрь по 0,25 г 6 раз в сутки до еды.

Тетрациклины — обладают бактериостатическим действием как в отношении грамположительных, так и грамнегативных бактерий. Принимаются внутрь по 0,25 г 4 раза в день.

Высокоэффективны полусинтетические производные тетрациклина. Метациклин принимают в капсулах по 0,3 г 2 раза в день. Доксициклин назначается внутрь в 1-й день по 0,1 г 2 раза в день, затем по 0,1 г 1 раз в день.

Антибиотики из группы цефалоспоринов

Применяются цефалоспорины I поколения — цефалоридин (Цепорин), цефалотин (Кефлин), цефазолин (Кефзол); II поколения — цефалексин (Цепорекс), цефуроксим (Кетоцеф), цефамандол (Мандол); III поколения — цефотаксим (Клафоран), цефтриаксон (Лонгацеф), цефтазидим (Фортум).

Препараты I поколения угнетают большинство стафилококков, стрептококков, многие штаммы кишечной палочки, протея.

Цефалоспорины II поколения имеют более широкий спектр действия против грамотрицательных микроорганизмов и могут угнетать резистентные к первым поколениям препараты кишечные палочки и различные энтеробактерии.

Еще более широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения, они подавляют, кроме перечисленных бактерий, сальмонеллы, шигеллы.

Кефзол — вводится в/м или в/в по 0,5–1 г каждые 8 ч. Цепорин — вводится в/м по 0,5–1 г каждые 8 ч. Клафоран — вводится в/м или в/в по 2 г 2 раза в день.

Препараты фторхинолонов

Обладают бактерицидными свойствами, препараты широкого спектра действия, достаточно хорошо проникающие в желчь. Назначаются при тяжелой инфекции желчевыводящих путей.

Абактал (пефлоксацин) назначается внутрь по 0,4 г 2 раза в день во время еды или внутривенно капельно — 5 мл (0,4 г) в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Таривид (офлоксацин) — назначается по 0,2 г 2 раза в день.

Ципролет (ципрофлоксацин) применяется по 0,5 г 2 раза в день.

Производные нитрофурана

Хлорофиллипт

Данный препарат представляет собой смесь хлорофиллов, извлекаемых из листьев эвкалипта, и оказывает подавляющее действие на как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы, включая стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. Рекомендуемая доза составляет 20–25 капель 1% спиртового раствора три раза в день.

При обострении хронического холецистита лечение антибактериальными средствами проводится в течение 7–10 дней.

Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие (Циквалон по 0,1 г 3–4 раза в день перед едой; Никодин по 0,5 г 3–4 раза в день перед едой).

При обнаружении в желчи паразитов проводится антипаразитарная терапия. При наличии описторхоза, фасциолеза, клонорхоза наряду с эритромицином или Фуразолидоном назначают Хлоксил (по 2 г в виде порошка в 1/2 стакана молока через каждые 10 мин 3–5 раз в течение 2 дней подряд; проводят 2 курса с интервалами 4–6 месяцев).

При обнаружении стронгилоидоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза проводится лечение Вермоксом — по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс назначается через 2–4 недели, применяется также Комбантрин по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

В случае обнаружения лямблий в желчи необходимо проводить антилямблиозное лечение с использованием одного из следующих препаратов: Фуразолидон в дозе 0,15 г 3–4 раза в день в течение 5–7 дней; Фазижин единоразово по 2 г; Трихопол (метронидазол) по 0,25 г трижды в день после приема пищи на протяжении 5–7 дней; Макмирор по 0,4 г дважды в день на протяжении 7 дней.

Применение желчегонных средств

Классификация желчегонных средств (Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (т. е. стимулирующие образование печенью желчи) — истинные желчегонные (холеретики):