Остеосинтез костей конечностей: верхние и нижние

Остеосинтез костей конечностей, как верхних, так и нижних, представляет собой метод хирургического лечения переломов, при котором кости фиксируются с помощью различных металлических конструкций, таких как пластины, винты или штифты. Этот процесс позволяет восстановить анатомическую целостность и функцию конечности, обеспечивая быстрое срастание костей и минимизацию риска осложнений.

Верхние конечности часто требуют остеосинтеза для восстановления движений плечевого пояса и кистей, в то время как нижние конечности включают более сложные случаи, связанные с весом тела и нагрузкой на суставы. Понимание анатомии и механики каждой из конечностей позволяет выбрать оптимальный метод остеосинтеза, что значительно влияет на последующую реабилитацию и восстановление пациента.

Врачи-травматологи на современном этапе способны осуществлять остеосинтез костей, как верхних, так и нижних конечностей. Это касается бедренной кости, костей голени (большеберцовой и малоберцовой), лодыжки, плеча, a также локтевой и лучевой костей, костей кисти и стопы. Принять решение об операции позволяет рентгенография и компьютерная томография, которые помогают врачу выбрать наиболее подходящий метод закрепления костных фрагментов. Основные виды остеосинтеза можно разделить на три категории:

• Экстрамедуллярный — фиксирующие элементы крепятся к кости снаружи, например, с помощью металлических пластин.
• Интрамедуллярный — элементы фиксирующие вводятся внутрь кости, используя винты или штифты.
• Внешний — в кожу вводят спицы, на которые устанавливаются фиксирующие конструкции. Этот метод представлен аппаратами Илизарова и его аналогами, которые также можно назвать компрессионно-дистракционным, так как врач может изменять натяжение и сжатие костных фрагментов.

В медицинском центре НАКФФ доступны все актуальные виды остеосинтеза. Наши специалисты проведут быстрое обследование, установят особенности перелома и подберут наиболее эффективный метод лечения.

Эксперт в нашей команде:

Вертебролог, травматолог-ортопед, хирург

Доктор медицинских наук, профессор Опыт работы: Более 48 лет

Подготовка

В первую очередь требуется провести детальное обследование, получить рентгенограммы и определить тип перелома, чтобы выбрать оптимальный метод остеосинтеза. Также пациенту предстоит пройти стандартное предоперационное тестирование: сдать анализы крови и мочи, проверить наличие инфекций и сделать ЭКГ. Необходимо иметь результаты флюорографии легких, выполненной в течение последнего года. Все данные собираются максимально быстро.

Важно, чтобы пациент заранее информировал врача о своих хронических заболеваниях, принимаемых лекарствах и аллергических реакциях. Обычно остеосинтез осуществляется под общим наркозом, поэтому после 8–12 часов до операции запрещается есть и пить.

Остеосинтез с применением высокотехнологичных современных методов лечения

Остеосинтез — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Современные высокотехнологичные подходы к остеосинтезу подразумевают необходимость детального предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографии при внутрисуставных переломах, тщательное планирование хода операции, использование техники ЭОП во время вмешательства, наличие специализированных инструментов для установки фиксаторов и возможность подбора фиксатора подходящего размера. Подготовка операционной бригады и оперирующего хирурга также имеет огромное значение.

Различают два основных вида остеосинтеза:1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку. 2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Остеосинтез с применением штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части — диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Главное преимущество интрамедуллярного остеосинтеза штифтами заключается в его низкой травматичности, что позволяет начать нагружать поврежденную конечность всего через несколько дней после операции. Применяются штифты, не блокирующиеся, представляющие собой гладкие цилиндрические стержни, которые вводятся в костный мозг и фиксируются там.

Такая методика возможно при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Также используются сами блокирующие штифты системы Fixion, которые способны значительно сократить время, затрачиваемое на операцию.

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

При накостном остеосинтезе применяются пластины различных размеров и форм с отверстиями, через которые пластину соединяют с костью с помощью винтов.

Новоизобретённые пластины с угловой стабильностью стали последним шагом в области накостного остеосинтеза, и теперь доступны также и пластины с полиаксиальной стабильностью (LCP). Это обеспечивает резьба на винтах, которые закручиваются в кость, а также резьба в отверстиях пластины и в головке винта, что позволяет винтовой головке надежно фиксироваться в пластине, значительно повышая стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Метод наружного чрескостного остеосинтеза занимает особое положение, так как он осуществляется при помощи дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот тип остеосинтеза чаще всего выполняется без обнажения места перелома и дает возможность выполнять репозицию и надежную фиксацию фрагментов кости. Принцип заключается в введении через кость спиц или стержней, фиксируемых над кожей в аппарате внешней фиксации. Существуют разные типы аппаратов: монолатеральные, билатеральные, секторные, полукруглые, круглые и комбинированные.

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике проводится:

• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатых костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
• стабильный остеосинтез переломов внутри суставов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
• остеосинтез костей кисти и стопы.

Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом

При остеосинтезе диафиза бедренной кости блокируемым интрамедуллярным остеосинтезом (БИОС) в случае высокоэнергетической травмы формирование несращений наблюдается более чем в 70% случаев. В травматологическом отделении методом БИОС бедренной кости с 2008 года было выполнено 584 операции 532 травмированным.

Операции проводились с использованием различных блокируемых стержней после окончания острого периода (с 5-го по 12-й день) в соответствии с установленной методикой проведения обследования пациентов. С момента госпитализации до момента операции пациенты с травмами нижних конечностей находились либо на скелетном вытяжении, либо, в случае экстренной необходимости, им был выполнен первичный остеосинтез с использованием аппарата внешней фиксации.

Ближайшие результаты были отслежены у всех пациентов. Несращение перелома и формирование ложного сустава выявлено в 22 случаях. При применении блокируемого стержня СhМ — в 8 случаях, блокируемого стержня DC — в 12 случаях, блокируемого стержня производства КНР с блокирующими винтами-шпильками — в 2 случаях.

После изучения рентгенограмм пациентов выявлено, что в 75% случаев формируются гипотрофические (олиготрофические) ложные суставы. При подозрении на формирование ложного сустава диафиза бедренной кости нами был выполнен ряд операций. Результаты лечения ложных суставов бедренной кости после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза прослежены у 16 пациентов.

Сращение костных фрагментов наблюдалось в сроках от 4 до 10 месяцев. При проведении операций БИОС на бедренной кости в большинстве случаев образуются гипотрофические ложные суставы. Чтобы избежать несращения, необходимо соблюдать ряд важных условий.

834 KBинтрамедуллярный блокируемый остеосинтезбиосбедренная костьложный суставкостная пластиканесращение

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., ред. Травматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. С. 386.

2. Гайко Г.В., Козак Р.А. Факторы риска развития ложных суставов бедренной кости // Политравма. 2012. № 4. С.14-18.

3. Metsemakers W.J., Roels N., Belmans A., Reynders P., Nijs S. Risk factors for nonunion after intramedullary nailing of femoral shaft fractures: Remaining controversies. Injury. 2015. Vol. 46.

N 8. P. 1601-1607.

4. Зуев П.П., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез при лечении последствий переломов бедренной кости // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 5.; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26736 (дата обращения: 23.11.2019).

5. Попсуйшапка А.К., Ужигова О.Е., Литвишко В.А. Частота несращения и замедленного сращения отломков при изолированных диафизарных переломах длинных костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. 2013. № 1. С. 39-43.

6. Барабаш А.П., Шпиняк С.П., Барабаш Ю.А. Сравнительная характеристика методов остеосинтеза у пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости // Травматология и ортопедия России 2013. № 2 (68). С.116-124.

7. Ma Y.G., Hu G.L., Hu W., Liang F. Surgical factors contributing to nonunion in femoral shaft fracture following intramedullary nailing. Chin. J. Traumatol. 2016. Vol.

19.

N 2. P. 109-112.

8. Марченко А.С., Фомин Н.Ф., Москалев В.П. Травматичность блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в свете топографо-анатомического и клинического исследования // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2011. № 1(33). С.168-170.

9. Kuan-Jou Wu, Shu-Hao Li, Kuang-Ting Yeh, Ing-Ho Chen, Ru-Ping Lee, Tzai-Chiu Yu, Cheng-Huan Peng, Kuan-Lin Liu, Ting-Kuo Yao, Jen-Hung Wang, Wen-Tien Wu. The risk factors of nonunion after intramedullary nailing fixation of femur shaft fracture in middle age patients. Medicine. 2019. V. 98.

Is.

29. Р. e16559. DOI: 10.1097/MD.0000000000016559.

10. Weber B.G., Cech O. Pseudarthrosen. Pathophysiol- ogie, biomechanik, therapie, ergebnisse. Bern-Stuttgart-Wien, Hans Huber, 1973. 237 p.

11. Frölke J.P., Patka P. Определение и классификация несращений переломов. Травмы. 2007. Т. 38. Дополнительный выпуск.

2. P. S19-S22.

Переломы диафиза бедренной кости отмечаются примерно в 40% случаев среди всех переломов бедренной кости [1]. Большинство переломов данной локализации чаще всего возникают при политравме, в результате высокоэнергетической травмы, связанной с дорожно-транспортным происшествием или падением с высоты. При этом возможность несращения и формирования ложного сустава диафиза бедренной кости (ЛСДБК) значительно увеличивается и составляет до 71,1 ± 7,4% случаев [2-4].

С начала XXI века на практике используются основные методы лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей — накостный остеосинтез и блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС), способствующие полноценному функциональному лечению с первых дней после хирургического вмешательства. В соответствующем исследовании [5], охватывавшем 1239 случай с изолированными диафизарными переломами длинных конечностей, ложные суставы были зарегистрированы в 23% случаев при накостном остеосинтезе бедренной кости, а замедленное сращение — в 48% случаев, что в итоге составило 71% (из 96 пациентов).

При использовании для остеосинтеза диафиза бедренной кости БИОС ложные суставы обнаружены в 20,5% случаев, замедленная консолидация в 59%, что в сумме составило 79,5% (из 44 пациентов). В то же время авторы [6] указывают, что при лечении пациентов методом БИОС (57 чел.) «неудовлетворительные результаты заключались в несращении перелома у 2 больных 3,5%», но 2,8% при простых переломах диафиза [7]. Кроме того, при БИОС большое влияние на формирование несращения в зоне перелома оказывает методика обработки костномозгового канала: с рассверливанием или без него. В группе с рассверливанием ложных суставов замедленной консолидации не наблюдалось, а в группе без рассверливания эти осложнения выявились в 3,6% и 9,1% случаях соответственно, или всего 12,7% (из 55 пациентов) [8].

Основные факторы, негативно влияющие на репаративную регенерацию: степень разрушения ткани в области перелома (включая операционную травму), возраст пациента и коморбидность, влияющая на обмен веществ, в том числе за счет приема медикаментов, угнетающих формирование костного регенерата [5; 9].

Согласно классификациям, различают следующие виды ложных суставов в зависимости от способа формирования и интенсивности костеобразования [10; 11]:

• гипертрофические — возникают разрастания костного материала на концах сломанной кости;
• олиготрофические — нет костных разрастаний на отломках;
• атрофические (или аваскулярные) — в этих случаях наблюдается нарушение кровообращения, низкое образование костной ткани и возможный остеопороз сломанной кости.

В доступной литературе нами не найдено, какой ложный сустав формируется при БИОС.

Цель нашего исследования заключается в анализе по рентгенограммам типа ложного сустава, сформировавшегося при осуществлении БИОС диафиза бедренной кости, а В изучении методов лечения таких пациентов в нашей клинике за девять лет.

Материал и методы исследования. В травматологическом отделении метод БИОС начал применяться с 2008 года. В отделении было выполнено 584 операции 532 травмированным. Гендерный состав и локализация области перелома, на которой была выполнена операция, представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Локализация оперативных вмешательств на бедренной кости и соотношение больных мужского и женского пола

Причины переломов диафиза бедренной кости и переломов вертельной области бедренной кости представлены на рисунках 2 и 3.

Рис. 2. Причины переломов диафиза бедренной кости

Рис. 3. Причины переломов вертельной области бедренной кости

В таблице представлен возраст пациентов, которым был выполнен БИОС. Из них 68,9% пациентов трудоспособного возраста от 19 до 60 лет.

Возраст пациентов, которым был выполнен БИОС

181 человек (34,1%)

132 человека (24,8%)

206 человек (38,7%)

532 человека (100%)

В результате исследования были выявлены открытые переломы у 27 пациентов (5,1%), множественные сегментарные переломы зарегистрированы у 26 больных (4,9%), а также патологические переломы, среди которых доброкачественные и злокачественные опухоли, зафиксированы у 9 пациентов (1,7%). Операции проводились после окончания острого периода (на 5-12 день) согласно установленной методике, которая при травмах бедренной и большеберцовой костей обязательно включала УЗИ сосудов нижних конечностей. На протяжении времени с момента госпитализации до операции больные с травмами нижних конечностей находились на скелетном вытяжении или, в экстренных случаях, первичный остеосинтез проводили с использованием аппарата наружной фиксации (АФН). После операционного лечения применялся функциональный подход. В зависимости от возраста и болевого порога пациента движения в смежных суставах начинали на 2-3 день, а возможность ходьбы (осевая нагрузка) разрешалась по уменьшению отека с использованием разгружающих средств на 3-10 день, что зависело от общего состояния здоровья пациента.

При выписке всем больным рекомендовали дозированную нагрузку, первый рентгенологический контроль через 2 месяца.

Результаты исследования и их обсуждение. Ближайшие результаты отслежены у 310 пациентов (100%). Несращение перелома и формирование ложного сустава выявлено в 22 случаях (7,1%) при применении следующих конструкций:

• блокируемый стержень СhМ. Применен у 183 пациентов (59%). Ложные суставы (ЛС) были обнаружены в 8 случаях (4,4%);
• блокируемый стержень DC (титановый сплав). Использовался в 105 случаях (33,9%). ЛСДБК зафиксированы в 12 случаях (11,4%);
• блокируемый стержень, произведенный в КНР (титановый сплав) с блокирующими винтами-шпильками. Применен в 22 случаях (7,1%). ЛСДБК в данной подгруппе встречены в 2 случаях (9,1%).

Среди пациентов в возрасте 15-18 лет не было ни одного случая образования ЛСДБК (0%), в группе пациентов от 19 до 45 лет было 5 случаев (23%) ЛСДБК, в группе больных возраста 46-60 лет ЛСДБК было выявлено в 9 случаях (41%), а в группе больных от 61 года и старше нами было отмечено 8 случаев (36%) образования ложных суставов.

Изучив рентгенограммы пациентов с замедленной консолидацией и ложными суставами, мы пришли к выводу, что в 75% (12 чел.) случаев формируются гипотрофические (олиготрофические) ложные суставы (рис. 4).

Рис. 4. Слева гипотрофический ЛСДБК (больная 26 лет, через 9 мес. после БИОС).

На изображении справа представлен гипертрофический ЛСДБК (больная 40 лет, через 26 месяцев после БИОС)

Пациентам, имеющим признаки формирования ЛСДБК, были выполнены следующие операции:

• смена стержня на больший диаметр с расширением костномозгового канала — 3 случая;
• открытая репозиция с устранением смещения и удалением интерпозиции мягких тканей — 5 случаев;
• костная пластика по методу Хахутова без извлечения блокируемого стержня — 7 случаев;
• костная пластика с использованием материалов «хронас» без удаления блокируемого стержня — 2 случая;
• костная пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости без удаления блокируемого стержня — 2 случая.

Результаты лечения ложных суставов бедренной кости после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза прослежены у 16 пациентов. Сращение ЛСДБК отмечено у всех пациентов — сроки сращения от 4 до 10 месяцев в зависимости от способа операции.

На основании собранных данных можно утверждать, что при недостаточном процессе консолидации «сращения-образования» ложного сустава, изначально формирование происходит по гипотрофическому типу. При этом, если продолжать нагружать конечность и отсутствуют активные хирургические меры, что подразумевает выжидательную тактику, может произойти разрушение металлических конструкций (стержня, винтов), что приведёт к подвижности ложного сустава и образованию «тугого/гипертрофического» ложного сустава.

Сопоставляя полученные нами данные с данными литературы, можно сказать, что результаты совпадают по многим параметрам. Переломы диафиза бедренной кости действительно чаще всего возникают в результате высокоэнергетической травмы, т.к. данными пациентами являются чаще всего лица трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни.

По данным авторов и по полученным нами данным, видно, что ЛС после БИОС возникают достаточно редко (до 10%). Авторами хорошо описаны различные причины возникновения ЛС, выявленные нами причины входят в данный перечень. Явная причина нарушения консолидации — это множественные и многосегментарные изолированные переломы.

В связи с этим имеются разные проценты несращения от 3,5% [8] до 20,5% [6]. Кроме того, без рассверливания костномозгового канала БИОС осуществляют в тяжелых случаях, когда отсутствует (ввиду тяжелой сочетанной травмы) возможность открытым способом сопоставить промежуточные отломки. В цитируемых исследованиях не указывается, при использовании каких блокируемых стержней возникали замедленная консолидация или ЛС, и какой именно вид ЛС возникает чаще всего после БИОС. В своей работе мы попытались сделать более многоцелевой анализ для выявления причин, негативно влияющих на консолидацию в среднефизиологические сроки, чтобы в дальнейшем использовать полученные данные в своей практической работе. Это значит, что при появлении первых признаков несращения следует не следить за динамикой в надежде на то, что активное консервативное лечение приведет к сращению, а предлагать пациенту активное хирургическое лечение, определенное в выводах.

Выводы. Для профилактики несращения необходимы: строгое соблюдение показаний к лечению методом БИОС; строгое выполнение техники и методики оперативного лечения; своевременная динамизация; динамическое наблюдение больного в амбулаторных условиях до полного сращения перелома. При замедленной консолидации и признаках формирования гипотрофического ложного сустава следует прибегать к активной хирургической тактике, в частности путем применения костной пластики.

Противопоказания к процедуре

Поскольку остеосинтез шейки бедра представляет собой инвазивное хирургическое вмешательство, он имеет ряд абсолютных противопоказаний:

• значительное повреждение хрящей и мягких тканей кости;
• серьезное, прекоматозное, коматозное или шоковое состояние пациента;
• сахарный диабет;
• инфекционные болезни на стадии exacerbation;
• активный туберкулез;
• заболевания, сопровождающиеся генерализованным воспалением кожи, подкожно-жировой клетчатки, костных тканей;
• обширные травмы внутренних органов;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• онкопатологии костей;
• психические расстройства;
• возраст старше 65–70 лет;
• гемостаз, коагулопатии;
• невозможность проведения общей анестезии;
• тромбофлебит нижних конечностей;
• варикоз вен конечностей.

Методики остеосинтеза

Метод остеосинтеза шейки бедра выбирается в зависимости от типа перелома, общего состояния пациента, наличия противопоказаний.

Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости

Суть методики заключается во вскрытии спинномозгового канала кости и внедрении в него материала протеза. С помощью интрамедуллярного остеосинтеза шейки бедра можно соединить множественные костные фрагменты гибкими инструментами. Имплантат соединяет костные фрагменты по типу внутренней шины, стабилизируемой поперечным болтом. Контроль установки устройства контролируется при помощи рентгенографии.

Существует два типа интрамедуллярного остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый. Открытый метод подразумевает обнажение поврежденного участка, разобщение костных отломков и внедрение металлического стержня в костномозговой канал.

При открытом типе остеосинтеза существует повышенный риск инфицирования операционного поля и повреждения окружающих мягких тканей.

Закрытый тип включает в себя соединение костных отломков внутри трубчатой кости (в диафизе) и введение металлического стержня. Все манипуляции проводят под контролем рентгенографии. После заживления кости металлический стержень извлекают в комплексе с мероприятиями, предупреждающими осложнения и послеоперационные травмы.

Экстрамедуллярный остеосинтез бедренной кости

Экстрамедуллярный остеосинтез шейки бедра используют при любых повреждениях кости вне зависимости от места травмы. При данном способе для восстановления на кость укладывают пластины, фиксируемые металлическими винтами, костодержателями. Крепления при этом не задевают костномозговой канал. Через пластину в кортикальный слой кости ввинчивают винты после точной фиксации костных фрагментов.

Завершают операцию наложением швов и гипсовой конструкции.В качестве дополнительного метода применяют кольца, проволоки и спицы из нержавеющей стали.

Также применяются комбинированные методы остеосинтеза шейки бедра. В современной травматологии используется надежный вариант остеосинтеза бедренной кости с помощью наружных фиксирующих колец, обладающих термомеханической памятью формы кости.

У лиц с остеопорозом проводят эндопротезирование – полную замену тазобедренного сустава, в том числе шейки. Из-за повышенной хрупкости кости остеосинтез часто не дает должной эффективности.

Виды

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции. При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Ранее чаще всего применялся открытый способ остеосинтеза. Он заключается в обнажении пораженной области кости. Позднее отломки сопоставляются вручную, а затем в костномозговой канал вводится специальный стержень для их фиксации. Однако закрытый метод остеосинтеза считается более эффективным, так как для его осуществления требуется лишь небольшой разрез.

Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень. Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

При интрамедуллярном остеосинтезе в костномозговой канал вводится стержень

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений. Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках.

Преимущество применения блокируемых стержней очевидно. В современных моделях уже предусмотрены отверстия для винтов. Эта операция не только надежно фиксирует даже множественные переломы, но и не сжимает костный мозг, сохраняя его кровоснабжение.

Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Существуют также менее распространенные методы интрамедуллярного остеосинтеза, при которых отломки фиксируются несколькими эластичными стержнями. В костную ткань вводят один прямой и два изогнутых стержня, концы которых загибаются. Этот метод не требует наложения гипсовой повязки.

Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила. Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Для интрамедуллярного остеосинтеза применяются стержни различных конструкций

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей. Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации. Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.

Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки. При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику. В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Данный метод сегодня считается наиболее эффективным и безопасным. После его применения не остается заметных следов. По сравнению с другими методами остеосинтеза, у него есть несколько преимуществ:

• минимальные повреждения мягких тканей;
• незначительная кровопотеря;
• устойчивая фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
• кратковременные сроки операции;
• быстрое восстановление функций конечности;
• отсутствие необходимости в гипсовании;
• возможность применения при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.

Операция закрытого интрамедуллярного остеосинтеза малотравматична и безопасна

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация перелома с помощью данного метода настолько надежна, что уже на следующий день можно начинать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Ведение специальных упражнений способствует образованию костной мозоли, что обеспечивает быстрое и беспроблемное сращение кости.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Обычно после такой операции восстановление происходит быстро, дозированную нагрузку на конечность можно давать почти сразу

Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом

УДК 616.71-001.5-089.227.84:

Р.А. ШАФИГУЛИН 1 , Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ 2

1 Казанская государственная медицинская академия-филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, к. Б

В статье представлен опыт лечения одного из видов специфических осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза — поломка интрамедуллярного штифта. Приведены 2 методики удаления сломанного дистального конца в зависимости от локализации поломки интрамедуллярного штифта. Разработанные и апробированные методики удаления сломанного дистального конца блокируемого интрамедуллярного штифта, позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства, интраоперационную кровопотерю и время оперативного вмешательства.

(Для цитирования: Шафигулин Р.А., Хабибьянов Р.Я. Опыт лечения специфических осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости. Практическая медицина. 2018)

R.A. SHAFIGULIN 1 , R.Ya. KHABIBYANOV 2

1 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Республиканская клиническая больница, 138 Оренбургский тракт, здание Б, Казань, Российская Федерация, 420064

Experience in treatment of specific complications of blocked intramedullary osteosynthesis in diaphyseal fractures of the femur

The article presents the experience of treating a specific complication of blocked intramedullary osteosynthesis — a break of the intramedullary pin. We present two methods of removing the broken distal end, depending on the localization of the breakage of the intramedullary pin. The developed and probated methods enable to reduce the traumatic operative intervention, intraopertive blood loss and the time of operative intervention.

(For citation: Shafigulin R.A., Khabibyanov R.Ya. Experience in treatment of specific complications of blocked intramedullary osteosynthesis in diaphyseal fractures of the femur. Practical Medicine. 2018)

Использование методики закрытой репозиции при блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе (БИОС) бедренной кости позволяет хирургам минимизировать повреждение окружающих тканей, что соответствует концепции биологического остеосинтеза. Однако использование данного метода в ряде случаев приводит к осложнениям в виде формирования ложного сустава и замедленной консолидации, которые могут сопровождаться поломкой интрамедуллярного штифта или его блокирующих элементов из-за неизбежных циклических нагрузок.

Извлечение фрагментов сломанного интрамедуллярного штифта – это значительная техническая задача, требующая тщательной подготовки. Существуют разные способы удаления сломанного дистального конца интрамедуллярного штифта бедра. Franklin и его коллеги, работая с 60 пациентами, у которых произошла поломка бедренных и большеберцовых штифтов, показали, что 28 штифтов были удалены с помощью специальных крюков, аналогичных экстракторам Эндера. Franklin также сообщал о применении специализированного эндоскопического инструмента для извлечения сломанного дистального элемента интрамедуллярного штифта [1].

Brewster с соавт. и Hahn с соавт. также при удалении сломанных штифтов использовали длинные крючки. Данные авторы отмечали значительные технические трудности при применении данной методики [2, 3]. Giannoudis с соавт. при удалении поломанных фрагментов использовал методику, основанную на применении специальных инструментов в виде длинных трепанов и крючков [4].

Levy с соавт. при удалении дистального сломанного конца интрамедуллярного штифта воздействовал на последний при помощи другого штифта меньшего диаметра, что в свою очередь способствовало «заклиниванию» штифта меньшего диаметра в штифте большего диаметра, после чего антеградно производилось удаление обоих «заклинивших» штифтов [9]. Maini с соавт. при удалении сломанного штифта использовал проводник с оливой, проведенной ретроградно, после чего антеградно производилось удаление сломанного штифта [5]. Kumar с соавт. для удаления сломанного дистального конца использовали сверло для артроскопической хирургии — flipcutter [6].

Meticala с соавт. для удаления сломанного дистального конца штифта использовал методику, основанную на антеградном введении металлического проводника в сломанный дистальный конец. После чего проводник выбивался через кортикальный слой в межмыщелковом пространстве дистального отдела бедра. По проводнику, который вышел в инфрапаттелярной области, канюлированным сверлом формируется канал до дистального конца сломанного штифта. После чего проводник убирался, а в образованный канал вводился проводник с оливой и при помощи тракции последнего, антеградно через проксимальную операционную рану, сломанный конец удалялся [7].

Cabrita с соавт при поломке дистального конца бедренного штифта использовали методику, основанную на применении бедренного дистрактора АО для стабилизации фрагментов сломанного интрамедуллярного штифта. Металлический проводник антеградно заводится последовательно в проксимальный конец, а затем в дистальный конец сломанного штифта. После чего проксимальный конец сломанного штифта удаляется. При помощи другого штифта по проводнику сломанный дистальный конец штифта выбивался ретроградно через предварительно рассверленное отверстие в межмыщелковой области дистального отдела бедра [8].

Эти методы требуют наличия дополнительного инструментария и специфической хирургической техники, что, в свою очередь, удлиняет время операции и повышает травматичность, кровопотерю, а также финансовые затраты на лечение.

Показанием для использования указанных методик являются переломы и их последствий в виде замедленного сращения, ложных суставов и костных дефектов бедренной кости, локализующихся в диафизарных отделах бедренной кости и сопровождающиеся поломкой блокируемого бедренного интрамедуллярного штифта.

Относительными противопоказаниями для использования данной методики считаются серьезные сопутствующие заболевания в стадии обострения.

В зависимости от локализации поломки интрамедуллярного штифта применяются две различные методики.

В случае локализации поломки в дистальной части интрамедуллярного штифта удаление сломанного штифта осуществляется следующим образом: производится стандартная медиальная парапателлярная артротомия, минуя собственную связку надколенника или небольшой прокол кожи с последующим продольным разведением волокон собственной связки надколенника. При помощи шила, входящего в комплект установочного инструментария, вскрывается костномозговой канал. Точка, где вскрывается костномозговой канал, находится по оси костномозгового канала на переднезадней проекции и кпереди от линии Blumensaat [10].

В образованное отверстие вводится проводник, который проходит через канал дистального конца сломанного интрамедуллярного штифта и достигает центрального фрагмента бедренной кости. Это нужно для того, чтобы в процессе установки нового штифта он смог выбить сломанную часть старого штифта в краниальном направлении [11].

Цель работы — усовершенствовать методику удаления сломанного дистального конца блокируемого интрамедуллярного штифта, направленную на снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение интраоперационной кровопотери и времени оперативного вмешательства, улучшение результатов лечения и уменьшение количества осложнений при возможности обходиться стандартным набором инструментов, используемых при установке штифта.

Материалы и методы. В отделении травматологии № 1 РКБ МЗ РТ в 2016–2018 гг. проходили лечение 2 пациента с одним из видов специфического осложнения [12] блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, сопровождавшихся не сращением перелома и как его следствие — поломкой интрамедуллярного штифта, которым ранее был произведен интрамедуллярный остеосинтез по поводу диафизарного перелома бедренной кости.

Клинический пример: пациент М., 1956 г. р., после выполненного антеградного блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза по поводу закрытого патологического перелома бедренной кости, спустя 3,5 месяца почувствовал резкую боль в бедре. Через 7 дней был госпитализирован с диагнозом: «Закрытый патологический перелом нижней трети левой бедренной кости с дефектом костной ткани». Разрушение металлоконструкции. Произведено: удаление сломанного интрамедуллярного штифта с одномоментным ретроградным реостеосинтезом блокируемым интрамедуллярным штифтом в соответствии с приведенной техникой оперативного вмешательства. Данная методика применима при поломке интрамедуллярного штифта на всех уровнях его уровнях и не требует привлечения дополнительного инструментария.

Недостатком же данной методики является факт необходимости выполнения двух операционных доступов — один для установки проводника, другой — для извлечения отломка штифта и, как следствие, увеличение времени оперативного вмешательства, объема интраоперационной кровопотери и риска послеоперационных осложнений.

Тем не менее, в ситуации, когда интрамедуллярный штифт сломался в проксимальном участке (см. рис. 1), мы предложили методику, которая позволяет обойтись лишь одним доступом для операции. Этот подход включает следующую последовательность действий: пациента укладывают на ортопедический стол, осуществляя вытяжение за стопу поврежденной конечности. Затем, используя стандартный инструментарий, производится разблокировка и извлечение проксимального конца сломанного штифта.

Рис. 1. Рентгеновский снимок, переднезадняя проекция, сломанный интрамедуллярный штифт

Рис. 1. Рентгенография в антеропостериорной проекции, сломанный интрамедуллярный штифт

Стальной резьбовой конический винт Шанца диаметром 5–6 мм и длинной 200 мм вкручивается в канал дистального конца сломанного канюлированного штифта таким образом, чтобы вкручиваемый винт заклинило в канале дистального конца сломанного штифта (рис. 2).

Рис. 2. Конический стальной винт Шанца, установленный и зафиксированный в дистальном конце сломанного интрамедуллярного канюлированного штифта

Fig. 2. Conic steel Schanz screw is driven into and wedged in the distal end of the broken intramedullary cannuled pin

После чего производится стандартное разблокирование дистального конца сломанного интрамедуллярного штифта. При помощи вкрученного и заклинившего винта Шанца краниально выбивается сломанный дистальный конец интрамедуллярного штифта.

Затем, в зависимости от клинической ситуации, можно приступить к остеосинтезу (рис. 3).

Рис. 3. Послеоперационный рентгеновский снимок в прямой проекции. Сломанный штифт удален. Проведен блокируемый интрамедуллярный реостеосинтез

Fig. 3. Postoperative roentgenogram, anterior projection. The broken pin is removed. Blocked intramedullary reosteosynthesis is performed.

Клинический пример: больной С., 1961 г. р., после выполненного антеградного блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза по поводу закрытого подвертельного перелома бедренной кости спустя 10 месяцев подвернул ногу, после чего появилась резкая боль в бедре. Через 19 дней был госпитализирован с диагнозом: «Закрытая рефрактура верхней трети левой бедренной кости.

Несостоятельность металлоконструкции» (рис. 1). Произведено: удаление сломанного интрамедуллярного штифта в соответствии с приведенной техникой оперативного вмешательства. После чего произведен повторный антеградный блокируемый реостеосинтез блокируемым интрамедуллярным штифтом (рис. 9).

Результаты. Представленные нами методики удаления сломанного дистального конца блокируемого интрамедуллярного штифта позволяют значительно уменьшить травматичность операций, снизить объем интраоперационной кровопотери и сократить длительность хирургического вмешательства. Они также дают возможность использовать имеющийся набор инструментов, который применялся при первоначальном блокируемом остеосинтезе, исключая необходимость в дополнительных инструментах, что делает данную методику более экономически выгодной.

Возможные осложнения при использовании указанной методики, такие как раневой инфекционный процесс, нестабильность остеосинтеза, тромбоэмболические осложнения, не наблюдались. Мерами их профилактики являются соблюдение правил асептики и антибиотикопрофилактики; анатомичная репозиция отломков и интраоперационный контроль стабильности остеосинтеза, определяемый адекватным подбором диаметра и длины нового штифта; лекарственной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений совместно с механической профилактикой — применение компрессионного трикотажа.

Выводы: применение указанных методик позволяет добиться малотравматичного удаления сломанного интрамедуллярного блокируемого штифта, что делает возможным снизить время оперативного вмешательства и количество интраоперационной кровопотери, а отсутствие необходимости в специализированном инструментарии делает указанные методику выполнимыми в условиях различных травматолого-ортопедических отделений.

1. Franklin J.L., Winquist R.A., Benirschke S.K., Hansen ST-jr. Broken intramedullary nails. J. Bone Joint Surg. Am., 1988; 70:1463–71.
2. Brewster N.T., Ashcroft G.P., Scotland T.R. Extraction of broken intramedullary nails—an improvement in technique. Injury, 1995; 26:286.
3. Hahn D., Bradbury N., Hartley R., Radford P.J. Intramedullary nail breakage in distal fractures of the tibia. Injury, 1996; 27:323–7.
4. Giannoudis P.V., Matthews S.J., Smith R.M. Removal of the retained fragment of broken solid nails by the intramedullary route. Injury, 2001; 32:407–10.
5. Maini L., Upadhyay A., Aggarwal A., Dhaon B.K. A new method of removing a fractured interlocked nail. Injury, 2002; 33:261–2.
6. Kumar V., Singla A., Mittal S., Malhotra R. Removal of Broken Femoral Intramedullary Nail Using Arthroscopic Flipcutter. J. Techniques in orthop., 2014; 29(3): 171-173.
7. Meticala S., Mohammed S. Closed retrograde retrieval of the distal broken segment of femoral cannulated intramedullary nail using a ball-tipped guide wire. J. Indian Ortop., 2011; 45(4): 347-350.
8. Cabrita H., Malavolta E., Teixeira O., Montenegro N., Duarte F., Matar R-Jr. Anterograde Removal of Broken Femoral Nails without Opening the Nonunion Site: A New Technique. J. Clinics (Sao Paolo), 2010; 65(3): 279-283.
9. Levy O., Amit Y., Velkes S., Horoszowski H. A simple method for removal of a fractured intramedullary nail. J. Bone Joint Surg. Br., 1994; 76:502–3.
10. AO-printsipy lecheniya perelomov, pod red. T.P. Ryudi. — Moskva: Vassa Media, 2013. — T. 2, s. 774.
11. Khabibʹyanov R.Ya. Method of removing a broken distal end of a femoral blockable intramedullary pin with a single-stage retrograde intramedullary osteosynthesis. BI, 2018, no. 13.
12. Plotnikov I.A. Profilaktika i lechenie oslozhneniy blokiruemogo intramedullyarnogo osteosinteza pri perelomakh bedra u patsientov s politravmoy: avtoref. dis. … kand. med. nauk. — N., 2014. — 14 s.