Повторные операции при альвеококкозе печени: когда и зачем

Повторные операции при альвеококкозе печени могут быть необходимы в случаях, когда первичное хирургическое вмешательство не привело к полному удалению инфекции или при наличии рецидивов. Альвеококкоз, вызванный паразитом Echinococcus multilocularis, часто требует комплексного подхода, включающего повторные операции для контроля за распространением заболевания и уменьшения риска осложнений, таких как абсцессы и печеночная недостаточность.

Кроме того, повторные операции могут быть проведены для оценки состояния печени и устранения возможных метастазов, связанных с инфекцией. Регулярный мониторинг и хирургическое вмешательство в случае прогрессирования заболевания помогают улучшить прогноз и качество жизни пациентов, страдающих от альвеококкоза.

Введение. Альвеококкоз печени представляет собой серьезное заболевание, вызванное паразитами, диагностика и терапия которого сопряжены с трудностями из-за длительного бессимптомного течения. Клинические проявления начинают появляться, когда поражение достигает значительных размеров или при возникновении осложнений [4,5].

Заболевание имеет широкое распространение в Центральной Азии, особенно в Кыргызской Республике, где наблюдается резкий рост случаев [1]. Пациенты, как правило, обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях, когда радикальное хирургическое вмешательство становится невозможным [3,8]. Сложность диагностики связана с бессимптомным характером заболевания, которое может проявляться только неопределенными общими признаками (например, слабостью, быстрой утомляемостью, потерей веса и пр.). Как правило, пациенты идут к врачу только тогда, когда заболевание охватывает значительную область печени или возникают осложнения [9]. Химиотерапия применяется наряду с хирургическим лечением, но ее эффективность требует дальнейшего изучения. Регистрируются случаи, когда применение химиопрепаратов, например альбендазола, позволило проводить повторные радикальные операции [2,6].

Целью исследования явилось представить результаты повторных операций при альвеококкозе печени.

Материалы и методы исследования. В нашем исследовании приняли участие 31 пациент, среди которых 22 женщины и 9 мужчин, оперированных в хирургическом отделении Городской клинической больницы №1, г. Бишкек в интервале с 2006 по 2012 годы. Возраст участников варьировал от 18 до 68 лет, а срок заболевания составлял от 6 месяцев до 10 лет.

Для оценки состояния пациентов перед операцией и эффективности лечения использовались различные методы, такие как общеклинические обследования, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и биохимические анализы, которые помогли оценить функциональное состояние печени и почек. При поступлении больные жаловались на ноющие боли в правом подреберье или верхней части живота, потерю аппетита и общую слабость. При осмотре желтушность склер и кожных покровов была выявлена у 12 пациентов, уровень общего билирубина варьировался от 42,0 до 150 мкмоль/л. Для классификации объемов проведенных операций мы опирались на методику, предложенную Б.И. Альперовичем [3]:

— радикальные, когда полностью удаляется очаг поражения;

— условно-радикальные операции, при которых удаляется основной очаг, оставаясь, однако, небольшая его часть в труднодоступных местах, например, на стенках воротной вены;

— паллиативные операции, которые, как правило, направлены на обеспечение оттока желчи.

Ультразвуковое исследование позволило установить паразитарную природу и степень поражения печени у 28 пациентов; для 3 человек потребовалась компьютерная томография для более точного определения характера и распространенности поражения. Ультразвуковое исследование оказалось наиболее информативным и доступным методом диагностики альвеококкоза, позволяющим не только выявить форму заболевания, но и определить, есть ли осложнения.

По результатам ультразвуковой сонографии мы выделили узловую форму альвеококкоза, инфильтративную и смешанную. При очаговой форме границы узла неправильной формы, но четкие, а при инфильтративной форме нет четкой границы между очагами поражения и тканью печени, а участок паразитарной ткани внедрен в паренхиму печени.

При смешанном типе заболевания граница узла была четко видна на некоторых участках, тогда как в других она прорастала в печеночную ткань. В области альвеококкового узла кровотока не обнаруживалось, а перед узлом или зоной инфильтрации отмечалось увеличение диаметра сосудов портальной системы и нарушение их архитектоники.

При компьютерной томографии контуры паразитарного узла были нечеткие, отмечалась деформация поверхности печени, структура узла была неоднородной за счет участков низкой плотности, выявлялось наличие кальцинатов, слияние мелких очагов с формированием полости распада. При центральном расположении узла выявлялось расширение сосудов портальной системы.

При наличии механической желтухи наблюдалось расширение желчных протоков. Из 31 пациента, у которых была проведена повторная операция, четверо обратились из районных больниц, где им осуществили лапаротомию (предполагали острый холецистит перед операцией), но во время операции был выявлен плотный очаг в печени, проведена биопсия — подтвердился альвеококкоз, и они были направлены в нашу клинику в течение ближайших 9-10 дней.

У 12 больных лапаротомия была выполнена ранее в нашей клинике, процесс был признан неоперабельным, двум из них произведены желчеотводящие операции, а у остальных операция закончилась диагностической лапаротомией. При выписке назначены три курса приема альбендазола и рекомендовано явиться на контрольное обследование через 6 месяцев, а у остальных (15 чел.) ранее были выполнены условно-радикальные операции.

Под условно-радикальной операцией имеется в виду удаление основного патологического очага с оставлением небольшой его части в труднодоступных зонах, например в области стенок воротной вены. В послеоперационный период также назначались три курса альбендазола с последующим контролем через 6 месяцев.

Мы остановились на альбендазоле как наиболее эффективном и малотоксичном препарате. Альбендазол – это антигельминтный препарат широкого спектра действия, производное бензимидазола карбамата.

Альбендазол избирательно блокирует полимеризацию β-глобулина, нарушает активность цитоплазматических микротубулов в клетках кишечника гельминтов, что ведет к изменению биохимических процессов (угнетает использование глюкозы) и блокирует передвижение секреторных гранул и других органелл в мышечных клетках круглых червей, приводя к их гибели [10]. Его эффективность возрастает при сочетании с растительным маслом, что увеличивает всасываемость в кишечнике в 5-6 раз.

Курс лечения – 28 дней, необходимо не менее 3 курсов с интервалом в 14 дней. Одна таблетка содержит до 400 мг активного вещества. После каждого курса приема приема альбендазола выполняли обследование больных. Препарат пациенты переносили хорошо, лишь у 3 отмечена кратковременная тошнота, но отмены альбендазола это не потребовало.

Результаты и их обсуждение. Из четырех пациентов, госпитализированных из районных больниц после проведенной только лапаротомии, после всестороннего обследования были прооперированы: у двоих из них выполнены радикальные операции (одному — гемигепатэктомия, другому — бисегментарная резекция печени), а у оставшихся двоих — условно-радикальные операции.

Из 12 больных, которым в нашей клинике ранее была проведена лапаротомия, при контрольном обследовании после приема 3 курсов альбендазола у 4 отмечен четко отграниченный очаг поражения и им была выполнена гемигепатэктомия, у двух – два очага поражения, но также четко отграниченные. Им выполнены условно-радикальные операции, у остальных 6 больных – паллиативные, желчеотводящие операции.

За 15 пациентами, которым были выполнены условно-радикальные операции, после трех курсов альбендазола не было зафиксировано прогрессирования заболевания ни у одного. У троих пациентов оставшийся очаг, который был сохранен во время первой операции, даже не определялся при проведении компьютерной томографии; у троих других он значительно уменьшился, что дало возможность выполнить гемигепатэктомию, а у двоих — провести повторные условно-радикальные операции.

У остальных пациентов (7 чел) процесс стабилизировался, за ним продолжено наблюдение. Из 31 поступивших радикальные операции удалось выполнить у 9 больных, условно-радикальные – у 13 и паллиативные – у 9 пациентов, в основном желчеотводящие операции, после которых наступило улучшение общего состояния больных, снизился уровень билирубина, значительно уменьшились явления механической желтухи.

Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом. У 11 пациентов радикальные и условно-радикальные операции выполнялись с применением метода дигитоклазии по Тон-Тхат-Тунг [7], а в двух случаях проводилась анатомическая резекция печени (правосторонняя гемигепатэктомия воротным методом).

Следует отметить, что повторные операции не представляли особых технических сложностей, а послеоперационный период протекал не сложнее, чем при первичных операциях, но состояние всех после операции было тяжелым, им выполняли детоксикационную терапию с обязательным включением в комплекс лечения гепатотропных препаратов, проводили региональную лимфостимуляцию, включающей антибиотики и лимфотропную смесь (гепарин 60 ЕД на кг массы тела, лидаза 8-12 ЕД, тактивин 1 мл, 0,5% раствор новокаина 15-20 мл) через круглую связку печени на протяжении 4-5 суток.. Состояние постепенно улучшалось. В ближайшие сроки после операции осложнения возникли у 6 больных: у 2 – плеврит, у 2 – инфильтрат в области раны еще у 2 – нагноение раны. Все осложнения к моменту выписки излечены. Среднее пребывание в стационаре составило при радикальных операциях 22,6±1,4 койко-дней, при условно-радикальных 19,4±1,7, а при паллиативных – 15,6±1,8 койко-дней.

Выводы. Таким образом, на основе небольшого числа наблюдений за пациентами, оперированными по поводу альвеококкоза, можно сделать следующие выводы:

1. Больным, оперированным по поводу альвеококкоза печени и признаными неоперабельными, необходимо назначение 3 курсов терапии альбендазолом с обязательным контрольным обследованием после каждого курса химиотерапии, чтобы своевременно выполнить радикальные или условно-радикальные операции.

1. Проведение комплексного лечения с использованием альбендазола в сочетании с хирургическим вмешательством создает благоприятные условия и способствует увеличению радикальности операций.

3. Повторные операции на печени по поводу альвеококкоза в сравнении с первичными вмешательствами не более сложны и при соответствующих показаниях способствуют улучшению результатов оперативного лечения больных альвеококкозом.

Список использованных источников:

1. Абдырасулов С.А., Акматов Б.А., Абдыжапаров Т.А. Изучение природной очаговости, эпидемиологии эхинококкоза и альвеококкоза в Кыргызстане// Актуальные вопросы современной биологии и медицины / Материалы Международного симпозиума. – Чолпон-Ата, 1995. – Часть III. – С.5-7.

2. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Наршанов Б.А. Опыт хирургического лечения альвеолярного эхинококкоза печени// Анналы хирургической гепатологии. – 2006. — № 3. – С.179-180.

3. Альперович Б.И. Радикальные и условно-радикальные операции при альвеококкозе печени// Анналы хирургической гепатологии. – 1996. — № 1. – С. 24-29.

4. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Ярошкина Т.К. Ультразвуковая диагностика очаговых поражений печени перед повторной операцией// Клиническая хирургия. – 1995. — № 9. – С.15-16.

5. Барыков В.Н., Манахов М.В., Сарсенбаев Б.К. Диагностика и лечение альвеококкоза печени// Анналы хирургической гепатологии. – 2007. — № 3. – С.44-45.

6. Журавлев В.А. Повторные радикальные операции у так называемых «неоперабельных» больных с альвеококкозом печени// Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – Том 5, № 2. – С.11-18.

7. Тон-Тхат-Тунг. Хирургия печени. – М.: Медицина, 1967. – 237 с.

8. Kodama J. Alveolar echinococcoses: MP findings in the liver// Radiology. – 2003. – Vol. 228. – P.172-177.

9. Bresson-Hadni S. Alveolar echinococcosis// Hepatology. – 1998. – Vol.27, №5. — Р.1453 -1456.

10. Aktan A., Yalin R. Preoperative albendazole treatment of liver hydatid disease decreses the variability of the cyst// European Journal of Gastroenterology. – 1996.-Vol. 8, №9. – Р.877-879.

В журнале «Врач-аспирант»:

11. Касимова Г.З., Сабирова Р.А., Милушева Р.Ю. Влияние различных форм хитозана на окислительно-восстановительные процессы в печени при метаболическом синдроме// Врач-аспирант, №3.3(52), 2012. – С.432-437

12. Атякшин Д.А. Гликоген в печени крыс при моделировании физиологических эффектов невесомости и модификации восстановительного периода низкочастотным импульсным магнитным полем // Врач-аспирант, №5.1(54), 2012. – С.148-154

Подписано в печать: 02.04.2013

Этапы реабилитации после операции на брюшной полости

В медицине реабилитацию после операции на брюшной полости разграничивают на несколько периодов:

1. Ранний этап: охватывает время сразу после операции и до снятия швов, продолжается в среднем 10 дней.
2. Поздний этап: это период восстановления под наблюдением врачей, длится до момента выписки пациента из стационара медицинского центра Ейска «Сенситив».
3. Отдаленный этап: это время, необходимое для полного восстановления трудоспособности и возвращения к обычной жизни.

В зависимости от характера операции врачи могут назначать различные режимы двигательной активности в процессе реабилитации после операций на брюшной полости. Режим может быть строгим постельным, постельным, палатным или свободным.

Общие рекомендации при реабилитации

Ранний период реабилитации после операции на брюшной полости проходит в стационар-отеле под контролем врача медицинского центра Ейска «Сенситив». На протяжении первых нескольких часов в организме проявляется остаточное действие анестезии, к которому добавляется эмоциональный стресс и боль в области операционной раны. Помимо этого у больного прослеживаются симптомы гипокинезии: органы дыхания работают с нарушенной функцией. Чтобы все эти неприятные симптомы исчезли быстрее, врачи рекомендуют следующее:

1. После операции на полости живота положение пациента должно быть немного приподнятым. Строгий постельный режим необходимо соблюдать до разрешения врача его нарушить.
2. Тем не менее, даже во время этого режима следует принимать меры для предотвращения пролежней, рекомендуется выполнять умеренные движения и массаж грудной клетки и конечностей.
3. Важно контролировать гигиену операционного шва и внимательно следить за любыми негативными изменениями, касающимися как болевых ощущений, так и общего состояния.
4. Питание после операции на животе должно осуществляться строго по предписаниям врача.

В первые несколько дней после операции крайне важно следить за результатами анализов крови и мочи, а также регулярно измерять температуру. При малейших признаках интоксикации (лихорадка, расстройства сознания, нарушения координции) пациенту обязательно требуется срочная медицинская помощь.

Заживление шва после полостной операции

Реабилитация после операциях на брюшной полости во многом зависит от того, насколько успешно заживает послеоперационный шов. На скорость заживления влияет ряд факторов:

• возраст пациента;
• иммунный статус;
• масса тела;
• Циркуляция крови в тканях, которые пострадали в результате оперативного вмешательства.

Важно в течение всего процесса заживления послеоперационной раны следить за тем, чтобы она не была инфицирована.

Примером может служить ситуация, когда шов после удаления аппендикса заживает минимум неделю. В случае, если проводилась большая лапаротомия, время заживления может составить не менее двух недель. Наиболее быстро раны заживают после лапароскопических операций.

Рекомендации для реабилитации дома:

1. В первые недели после операции рана будет защищена повязкой, которую медсестра обработает специальными средствами для ускорения процесса заживления. Важно не мочить повязку, поэтому для душа (ванну лучше избегать) рекомендуется использовать водонепроницаемый пластырь.
2. Регулярные умеренные физические упражнения необходимы, так как они улучшают кровообращение в области шва и способствуют более быстрому восстановлению. Однако высоконагрузочные тренировки строго противопоказаны.
3. Если повязка на шве загрязнена или повреждена, её нужно заменить как можно быстрее (только медсестра может выполнить эту процедуру).

Полостная операция на печень альвеококкоз как массировать швы чтобы без проблем зажили

Эхинококкоз лечится исключительно хирургическим путем. Операцию желательно проводить как можно раньше, учитывая риск серьёзных осложнений болезни. Процедура включает удаление кисты. В некоторых случаях возможно выполнение эхинококкэктомии без вскрытия её полости (так называемая идеальная эхинококкэктомия).

В большинстве случаев кисту пунктируют толстой иглой или троакаром (предварительно принимая все меры для предупреждения обсеменении), с помощью отсоса удаляют содержимое, в том числе сколексы и дочерние пузыри, а затем вскрывают фиброзную капсулу и извлекают обе оболочки кисты. Полость фиброзной капсулы обрабатывают 2% раствором формалина в глицерине, а затем ушивают швами изнутри (капитопаж но Дельбе) или облитерируют путем склеивания ее стенок. При малоподатливых стенках полость тампонируют сальником на ножке или свободно лежащими остатками фиброзной капсулы, фиксируя их вворачивающими швами извне. Если в остаточную полость открывается желчный проток, он должен быть предварительно ушит.

При наличии нагноившихся кист необходимо дренировать оставшуюся полость. Операция марсупиализации (присоединение стенок кисты к ране на брюшной стенке) осуществляется лишь в особых случаях, так как она приводит к длительным воспалительным процессам, образованию нагноительных и желчных свищей. Удаление эхинококковых кист печени вместе с фиброзной капсулой или резекция органа с невскрытой кистой не оправдали себя из-за сложных манипуляций, большой травматичности и высокой смертности после операций.

При множественных кистах печени, а также при сочетанных поражениях с другими органами хирургическое лечение может проводиться в два или несколько этапов. В случаях как истинных (повторная инвазия паразита), так и ложных (кисты, оставшиеся во время операции незамеченными) рецидивов необходимы повторные вмешательства. После удаления всех эхинококковых кист наступает полное выздоровление.



Альвеококкоз

Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) печени — тяжелое, длительно протекающее заболевание, которое вызывается ленточным гельминтом Alveococcus multilocularis. Распространен в Швейцарии, Тироле (Австрия), Баварии (ФРГ), Северной Канаде, на Аляске, и СССР —в областях Западной н Восточной Сибири. Дальнего Востока, Казахстана, Киргизии, Башкирии и Татарской АССР.

Патоген альвеококкоза, достигая зрелости, живёт в тонком кишечнике песцов и лисиц, которые выделяют онкосферы (зародыши) в окружающую среду. С грязной пищей онкосферы попадают в кишечник, а затем проникают в печень мелких грызунов — ондатр, полевок и других, где начинают развиваться. Песцы и лисицы заражаются, поедая этих грызунов. Человек может получить альвеококкоз, употребляя в пищу загрязнённые натуральные ягоды или воду, а также при обработке шкурок убитых песцов и лисиц. Переносчиками паразита также могут быть собаки, поедая заражённых грызунов.

Личинка альвеококка, паразитирующая у человека, представляет собой множество мелких заполненных жидкостью пузырьков (не более 3-6 мм в диаметре), окруженных фиброзной тканью. Каждый пузырек имеет зародышевую (внутреннюю) и кутикулярную оболочки.

В массе личинки формируют плотную, древесную ткань, напоминающую опухоль, с легким желтоватым оттенком и ячеистым строением на срезе, как у сыров с ноздреватой текстурой. На поверхности узла альвеококка он выглядит как плотная опухоль беловатого цвета, что иногда неправильно интерпретируется как злокачественное новообразование. В центре паразитарного узла, по мере его увеличения из-за гибели паразита, образуется распад (подобно асептическому некрозу), который может достигать значительных размеров и содержать гнойное полностью стерильное вещество. Ключевой особенностью патогенеза альвеококка является его рост, осуществляемый путём почкования зародышевого слоя пузырьков, находящихся на краю узла.

Распространению почкующихся пузырьков способствует вырабатываемая ими активная гиалуронидаза, которая вызывает некроз окружающих тканей. В связи с инфильтрирующим ростом личинок гельминта происходит проникновение их в магистральные желчные протоки и кровеносные сосуды печени, что приводит к мстастазированию паразита в печень, легкие, мозг. Кроме того, они прорастают в окружающие органы и ткани.

Введение

Альвеококкоз — это заболевание, встречающееся в природе достаточно редко, его возбудителем является гельминт Echinococcus multilocularis. Это заболевание широко распространено в таких странах, как Швейцария, Турция, Япония (остров Хоккайдо), Франция, Россия, страны Центральной Азии, северо-западная часть Канады и на Аляске. В Центральной Европе за период с 1982 по 2000 годы зафиксировано 559 случаев альвеококкоза.

На западе Китая ежегодная заболеваемость составляет около 80 на 100 000 населения [11, 16]. На территории России к эндемичным регионам относятся Башкортостан, Краснодарский край, Кировская область, Западная Сибирь, Якутия, Камчатка и Чукотка [1, 3].

Альвеококкоз представляет собой серьёзное заболевание, для которого характерны инвазивный рост паразитарной ткани и возможность метастазирования. При отсутствии лечения выживаемость в течение 10 лет составляет всего 10-20%.

Оперативное вмешательство при условии полного удаления паразитарной опухоли является методом выбора при данном заболевании и остается единственным радикальным лечением [9, 11, 15, 16]. Тем не менее альвеококкоз чаще диагностируется на поздних стадиях, когда исключена возможность выполнения радикальной резекции печени [11, 15, 17]. Как следствие, на момент диагностики у 61,3-70% больных невозможно полностью удалить паразитарные массы [12, 16]. Вопросы об объеме операций, целесообразности выполнения «циторедуктивных» вмешательств с сохранением части паразитарной ткани, месте лекарственной терапии остаются предметом обсуждения [11, 15].

Целью данного исследования является сравнительный анализ результатов радикальной и циторедуктивной резекции печени при альвеококкозе.

Материал и методы



В рамках исследования были ретроспективно проанализированы результаты лечения 51 пациента с альвеококкозом печени, которому были проведены хирургические вмешательства в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ имени академика Б.В.

Петровского в период с 1983 по 2011 г. Больные были разделены на 3 группы: в 1-й (n=23) выполнены радикальные операции с удалением всей паразитарной опухоли, во 2-й (n=18) произведены циторедуктивные резекции с удалением минимум 50-80% паразитарной ткани и оставлением опухоли на жизненно важных структурах. Большинство больных 1-й и 2-й групп (63,2%) находились на лечении с 2000 г. С этого времени отмечено прогрессивное увеличение количества резекционных вмешательств на печени по поводу альвеококкоза (рис.

1). Были изучены основные демографические характеристики, клинические проявления заболевания, осложнения, оперативные данные и результаты послеоперационного периода. Данные о выживании собирались на основании анализа амбулаторных карт и опросов пациентов по почте или телефону. Отдельно проанализирована группа пациентов (3-я, n=10), которым были выполнены паллиативные манипуляции только по поводу осложнений. Результаты этой группы учтены при сравнении с данными других пациентов для анализа клинических проявлений, осложнений и причин невозможности проведения радикальных операций.

Количественные показатели представлены в виде медианы (минимум-максимум) и среднего значения (минимум-максимум, стандартное отклонение). Полученные данные сравнивали с использованием критерия Манна-Уитни, качественные признаки — с использованием критерия χ 2 или точного критерия Фишера. Выживаемость рассчитывали по методу Каплана-Майера. Статистически значимыми различия между группами считали при p